Sąd zasądził od ubezpieczyciela 1000 zł dopłaty zamiast żądanych 20 tys. zł

Pozwem z 18 września 2023 r. powód A. S. wniósł o zasądzenie od pozwanego (...)Spółki Akcyjnej z siedzibą w W. kwoty 20 000,00 zł tytułem dopłaty do odszkodowania w związku z wypadkiem z dnia 24 grudnia 2021 r. wraz z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od 30 lipca 2022 r. oraz zasądzenie od pozwanej kosztów procesu według norm przepisanych (pozew k. 4-16).

W odpowiedzi na pozew pozwana wniosła o oddalenie powództwa i zasądzenie od powoda na jej rzecz kosztów procesu według norm przepisanych. Pozwana podniosła, iż odpowiedzialność ubezpieczyciela ograniczona jest do trwałych następstw uszczerbku na zdrowiu wypłaciła już powodowi 4.000 zł (odpowiedź na pozew 99 – 100).

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

A. S. zawarł z (...) SA z siedzibą w W. umowę (...). Zgodnie z umową: zakres ubezpieczenia – świadczenie z tytułu następstw nieszczęśliwych wypadków – Wariant II, okres ubezpieczenia od 09.07.2021. -08.07.2022 r. Stosownie do treści odpowiednio § 4 pkt. 61 ogólnych warunków ubezpieczenia, trwały uszczerbek na zdrowiu oznacza trwałe, nie rokujące poprawy uszkodzenie ciała lub rozstrój zdrowia ubezpieczonego, spowodowane wypadkiem ubezpieczeniowym. Suma ubezpieczenia powoda wynosiła 100 000 zł. W umowie przewidziano, że za 1% trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem ubezpieczonemu powodowi przysługuje świadczenie w wysokości 1.000,00 złotych.

Niesporne, a nadto polisa k. 21-22 i OWU 22-54 ( w szczególności paragraf 14 OUW k. 31-32);

A. S. prowadzi gospodarstwo rolne. 24 grudnia 2021 r. wyszedł do obory i poślizgnął się na ośnieżonej powierzchni. W wyniku upadku doznał złamania podudzia lewego z podwichnięciem w stawie skokowym górnym. W związku z wypadkiem przez kilka miesięcy powód leczył się w specjalistycznej poradni, odczuwał dolegliwości bólowe.

Niesporne, a nadto karta informacyjna z leczenia szpitalnego k. 65; dokumentacja medyczna k. 65-74, zeznania świadświadków z rozprawy z 15.05.2024 B. B., B. S., B. Ś. k. 157 - 158;

Poszkodowany dokonał zgłoszenia 30 grudnia 2021 r. decyzją z 29.07. 2022 r. ubezpieczyciel przyznał świadczenie w wysokości 2000 zł. Następnie kolejne 2000 zł.

Niesporne, a nadto zgłoszenie szkody k. 56 – 58 , decyzja k. 59, 63.

A. S. nie zgadzał się z ustaloną przez (...) SA wysokością trwałego uszczerbku na zdrowiu. Lekarz rzeczoznawca Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego orzeczeniem z 19.17.2022 r. stwierdził 14 % długotrwały uszczerbek na zdrowiu.

Wymiana pism między stronami nie przyniosła zbliżenia stanowisk.

Niesporne, a nadto pisma k. 63 -64, 76 – 78, 83, 55- 89, odwołanie k. 62, orzeczenie lekarza rzeczoznawcy Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego k. 75.

Biegły sądowy dr n. med. P. J. z zakresu ortopedii i Traumatologii określił trwały uszczerbek na zdrowiu powoda na poziomie 5%.

Dowód: opinia k. 189- 194, opinia uzupełniająca k. 220 -221.

Sąd zważył, co następuje:

Powództwo zasługiwało na uwzględnienie w niewielkiej części.

Powód dochodzi od pozwanego ubezpieczyciela odszkodowania z ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków ((...)) z tytułu doznania trwałego uszczerbku na zdrowiu.

Zgodnie z art. 805 § 1 kc przez umowę ubezpieczenia ubezpieczyciel zobowiązuje się, w zakresie działalności swego przedsiębiorstwa, spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę. Zgodnie zaś z art. 805 § 2 świadczenie ubezpieczyciela polega w szczególności na zapłacie:

1) przy ubezpieczeniu majątkowym – określonego odszkodowania za szkodę powstałą wskutek przewidzianego w umowie wypadku;

2) przy ubezpieczeniu osobowym – umówionej sumy pieniężnej, renty lub innego świadczenia w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku w życiu osoby ubezpieczonej.

Powód w chwili wypadku z dnia 24 grudnia 2021 r. był objęty ochroną ubezpieczeniową świadczoną przez stronę pozwaną – (...) S.A. na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem (posiadał więc ubezpieczenie osobowe). Powód wykazał zajście zdarzenia ubezpieczeniowego – wypadku z dnia 24 grudnia 2021 r. – zdarzenia nagłego, niespodziewanego, niezależnego od jego woli. W wyniku tego zdarzenia doznał trwałego uszczerbku na zdrowiu.

Pozwany nie kwestionował ani samego zdarzenia z dnia 24 grudnia 2021 r. ani też swojej odpowiedzialności za skutek tego zdarzenia w postaci trwałego uszczerbku na zdrowiu. Niesporne było, że pozwany wypłacił dotychczas powodowi 4.000 zł za 4 % uszczerbku na zdrowiu oraz sposób ustalania wysokości świadczenia - za 1% trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem ubezpieczonemu powodowi przysługuje świadczenie w wysokości 1.000,00 złotych (paragraf 14 (...) k. 31-32).

Sporne natomiast pozostawało dalsze roszczenie powoda o odszkodowanie w wysokości kolejnych 20 %.

Zgromadzony w sprawie materiał dowodowy w postaci dokumentacji medycznej z leczenia powoda, zeznań powoda oraz opinii biegłego sądowego z zakresu ortopedii dr n. med. P. J. jednoznacznie wykazał, że powód w dniu 24 grudnia 2021 r. uległ nieszczęśliwemu wypadkowi, spowodowanemu przyczyną zewnętrzną, wskutek którego doznał urazu złamania podudzia lewego z podwichnięciem w stawie skokowym górnym. W konsekwencji, biegły stwierdził, że w wyniku ww. zdarzenia powód doznał 5% trwałego uszczerbku na zdrowiu.

Sąd ocenił ww. opinię biegłego, również opinię uzupełniającą, w której biegły podtrzymał swoją opinię jako wiarygodną i przydatną do rozstrzygnięcia niniejszej sprawy, bowiem opinia została sporządzona w sposób fachowy i rzetelny, zgodnie ze wskazaniami specjalistycznej wiedzy medycznej.

Mając powyższe na uwadze, jako że z opinii biegłego sądowego z zakresu z zakresu ortopedii i traumatologii narządu ruchu wyraźnie wynika, że powód A. S. wskutek zdarzenia z dnia 24 grudnia 2021 r. będącego nieszczęśliwym wypadkiem doznał 5% trwałego uszczerbku na zdrowiu, strona pozwana powinna wypłacić powodowi z tego tytułu świadczenie pieniężne w kwocie 5.000,00 złotych, tj. 5% x 1.000,00 zł, a skoro wypłaciła kwotę 4000,00 zł, do zapłaty pozostaje 1000,00 zł. W tym stanie rzeczy Sąd, biorąc pod uwagę całokształt materiału dowodowego zgromadzonego w niniejszej sprawie, a przede wszystkim warunki łączącej strony umowy ubezpieczenia i opinię biegłego sądowego, zasądził od strony pozwanej na rzecz powoda kwotę w wysokości 1.000,00 złotych - o czym orzeczono w punkcie I sentencji wyroku wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie liczonymi od kwoty 1.000,00 zł od dnia 30 lipca 2022r.

Rozstrzygnięcie o odsetkach ustawowych od zasądzonego świadczenia pieniężnego Sąd oparł o treść przepisów art. 481 § 1 i § 2 k.c. oraz art. 817 k.c.

Zgodnie z treścią przepisów art. 481 § 1 i § 2 k.c., jeżeli dłużnik opóźnia się ze spełnieniem świadczenia pieniężnego, wierzyciel może żądać odsetek za czas opóźnienia, chociażby nie poniósł żadnej szkody i chociażby opóźnienie było następstwem okoliczności, za które dłużnik odpowiedzialności nie ponosi, przy czym jeżeli stopa odsetek za opóźnienie nie była oznaczona, należą się odsetki ustawowe za opóźnienie w wysokości równej sumie stopy referencyjnej Narodowego Banku Polskiego i 5,5 punktów procentowych. Jednakże gdy wierzytelność jest oprocentowana według stopy wyższej, wierzyciel może żądać odsetek za opóźnienie według tej wyższej stopy.

Ponadto na mocy art. 817 § 1 k.c. – ubezpieczyciel jest obowiązany spełnić świadczenie w terminie trzydziestu dni, licząc od daty otrzymania zawiadomienia o wypadku, przy czym stosownie do treści art. 817 § 2 k.c. – gdyby wyjaśnienia w powyższym terminie okoliczności koniecznych do ustalenia odpowiedzialności ubezpieczyciela albo wysokości świadczenia okazało się niemożliwe, świadczenie powinno być spełnione w ciągu 14 dni od dnia, w którym przy zachowaniu należytej staranności wyjaśnienie tych okoliczności było możliwe, jednakże bezsporną część świadczenia ubezpieczyciel powinien spełnić w ww. terminie przewidzianym w § 1, tj. w terminie 30 dni od daty otrzymania zawiadomienia o wypadku.

W niniejszej sprawie Sąd ustalił, że strona pozwana popadła wobec powoda

w opóźnienie w wypłacie bowiem powód dokonał zgłoszenia 30.12.2021 r. Sąd zasądził odsetki od 30 lipca 2022 r., tj. następnego dnia po wydaniu decyzji kończącej proces likwidacji szkody ponieważ takie żądanie zgłosił powód w pozwie.

O kosztach procesu w punkcie III orzeczono na podstawie art. 100 k.p.c. Pozwany wygrał sprawę w 95,00%. Na wysokość kosztów poniesionych przez pozwanego składały się: koszty zastępstwa procesowego w wysokości 3600,00 zł opłata od pełnomocnictwa 17,00 zł. Sąd rozdzielając stosunkowo koszty zasądził na rzecz pozwanego 3351,74 zł.

Z powyższych względów Sąd orzekł jak w sentencji wyroku.

SSR Aneta Iglewska-Wilczyńska