Sąd oddalił apelację ubezpieczyciela i potwierdził wypłatę 6000 zł za martwe bliźnięta

Wyrokiem z dnia 10 grudnia 2024 r. Sąd Rejonowy Szczecin – Prawobrzeże i Zachód w Szczecinie w sprawie z powództwa N. A. przeciwko (...) Towarzystwu (...) spółce akcyjnej (...) w W. o zapłatę (sygn. akt III C 1042/23):

I. zasądził od pozwanego na rzecz powódki kwotę 6.000 zł wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie od dnia 29 kwietnia 2023 r. do dnia zapłaty;

II. zasądził od pozwanego na rzecz powódki kwotę 2.234 zł tytułem zwrotu kosztów procesu wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie od dnia uprawomocnienia się wyroku do dnia zapłaty.

Powyższe orzeczenie sąd rejonowy oparł na ustaleniach faktycznych i rozważaniach prawnych zawartych w pisemnym uzasadnieniu wyroku, na k. 178 - 185 akt sprawy, które sąd drugiej instancji czyni integralną częścią swojego rozstrzygnięcia.

Apelację od powyższego rozstrzygnięcia, wniósł pozwany, zaskarżając wyrok w całości. Zaskarżonemu wyrokowi apelujący zarzucił:

naruszenie przepisów postępowania, mające wpływ na wynik sprawy:

1. art. 233 k.c. poprzez wyprowadzenie przez Sąd Rejonowy z materiału dowodowego w postaci zeznań Powódki oraz świadka wniosków niepoprawnych logicznie i niezgodnych z zasadami doświadczenia życiowego oraz przepisami prawa, a to art. 808 § 1 oraz § 4 k.c., iż Powódka nie otrzymała Ogólnych Warunków Umowy Bezpieczna Grupa 2012 wraz z OWU Dodatkowymi [OWU] a obowiązek ich wydania bezpośrednio Powódce spoczywał na ubezpieczycielu. Wniosek ten jest nielogiczny, gdyż Powódka sama złożyła wobec Pozwanego oświadczenie, iż otrzymała OWU i się z nimi zapoznała oraz je zaakceptowała. Ponadto, w kierunku braku doręczenia OWU nie było prowadzone postępowanie dowodowe (zarzut taki nie został zgłoszony w pozwie w związku z tym również Pozwany przed takim zarzutem się nie bronił, zaś Powódka nie kwestionowała oświadczenia złożonego w deklaracji zgody) zaś Sąd Rejonowy nie wziął pod uwagę faktu, iż Pozwany jako ubezpieczyciel ustala treść umowy, w tym OWU oraz je doręcza stronie umowy tj. ubezpieczającemu;

obrazę przepisów prawa materialnego:

2. art. 65 § 2 w zw. z § 2 ust. 1 pkt. 2 Ogólnych Warunków Dodatkowego Grupowego Ubezpieczenia na Wypadek Urodzenia się Dziecka oraz na Wypadek Urodzenia się Martwego Noworodka, poprzez wadliwe, sprzeczne z powszechną wiedzą, logiką i doświadczeniem życiowym uznanie, iż § 2 ust. 1 pkt. 2 przywołanych Ogólnych Warunków Dodatkowego Grupowego Ubezpieczenia na Wypadek Urodzenia się Dziecka oraz na Wypadek Urodzenia się Martwego Noworodka jest nieprecyzyjny i stwarza wątpliwości co do istotnej treści a dodatkowo jest sprzeczny z „obyczajami i zasadami współżycia społecznego”. Podczas gdy w rzeczywiści przepis ten jest tożsamy z zapisem stosowanym przez polskiego ustawodawcę, tj. Ministra Zdrowia, który w Rozporządzeniu z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (t.j. Dz.U. z2024r. poz. 798) wprowadził definicje poronienia. Zgodnie z tym Rozporządzeniem poronieniem określa się wydalenie lub wydobycie z ustroju matki płodu, który nie oddycha ani nie wykazuje żadnego innego znaku życia, jak czynność serca, tętnienie pępowiny lub wyraźne skurcze mięśni zależnych od woli, o ile nastąpiło to przed upływem 22. tygodnia ciąży (21 tygodni i 7 dni)

- które to uchybienia miały wpływ na treść zaskarżonego wyroku;

błędne ustalenie stanu faktycznego polegające na tym, że:

3. Powódce nie zostały wydane w momencie przystąpienia do umowy ubezpieczenia Ogólne Warunki Umowy Ubezpieczenia [OWU] za co Pozwany powinien ponieść negatywne konsekwencje. Podczas gdy w tym kierunku nie było prowadzone postępowanie dowodowe, skoro taki zarzut nie został podniesiony w pozwie, a w konsekwencji również Pozwany przed takim zarzutem nie podejmował obrony procesowej, w szczególności, iż Powódka sama, dobrowolnie złożyła wobec Pozwanego zapewnienie, że zapoznała się z OWU i OWDU i je akceptuje.

W oparciu o powyższe apelujący wniósł o zmianę zaskarżonego wyroku poprzez oddalenie powództwa w całości; zasądzenie od powódki kosztów postępowania w tym kosztów zastępstwa procesowego za postępowanie przez sądami obu instancji, wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie liczonymi od dnia uprawomocnienia się orzeczenia do dnia zapłaty.

Ponadto pozwany wskazał, że z dniem 1 października 2024 r., na mocy postanowienia Sądu Rejonowego dla m.st. Warszawy w Warszawie, XII Wydział Gospodarczy KRS, doszło do połączenia (...) Towarzystwo (...) S.A. (...) (KRS (...)) jako spółki przejmującej z (...) Towarzystwo (...) S.A. (...) (KRS (...)) oraz (...) Towarzystwo (...) S.A. (KRS (...)) jako spółkami przejmowanymi, w trybie art. 492 § 1 pkt 1 k.s.h. W wyniku połączenia (...) wstąpiła we wszelkie prawa i obowiązki spółek przejmowanych, zgodnie z art. 494 § 1 k.s.h.

W odpowiedzi na apelację powód wniósł o jej oddalenie oraz zasądzenie od pozwanej na jej rzecz zwrotu kosztów postępowania apelacyjnego, w tym kosztów zastępstwa procesowego, według norm przepisanych.

Sąd okręgowy zważył, co następuje:

Apelacja pozwanego podlegała oddaleniu jako niezasadna.

Wstępnie zauważyć należało, że niniejszą sprawę rozpoznano w trybie uproszczonym, a sąd okręgowy w postępowaniu apelacyjnym nie przeprowadził postępowania dowodowego. Ustawodawca w takiej sytuacji w art. 505

13 § 2 k.p.c. przewidział, że jeżeli sąd drugiej instancji nie przeprowadził postępowania dowodowego, uzasadnienie wyroku powinno zawierać jedynie wyjaśnienie podstawy prawnej orzeczenia z przytoczeniem przepisów prawa.

Powódka domagała się od pozwanego zapłaty na jej rzecz kwoty 6.000 zł tytułem świadczenia wynikającego z grupowego ubezpieczenia na życie (...). Niesporne pozostaje, że powódka w dniu 20 grudnia 2017 r. przystąpiła do polisy ubezpieczeniowej nr (...) i w konsekwencji od dnia 1 stycznia 2018 r. została objęta ochroną ubezpieczeniową wynikającą ze ww. umowy, której zakres obejmował m.in. dodatkowe grupowe ubezpieczenie na wypadek urodzenia się martwego noworodka. Bezsporne jest również, że w dniach 24 i 26 kwietnia 2023 r. powódce urodziły się martwe bliźnięta dwujajowe oraz że zdarzenie to zostało zgłoszone pozwanemu ubezpieczycielowi, który odmówił wypłaty świadczenia. Spór pomiędzy stronami koncentrował się na kwestii, czy opisane zdarzenie spełniało definicję „urodzenia się martwego noworodka” w rozumieniu Ogólnych Warunków Ubezpieczenia (OWU).

Sąd rejonowy uznał, że skoro powódka faktycznie urodziła martwe dzieci, co zostało potwierdzone aktami stanu cywilnego oraz faktem ich pochówku, odmowa wypłaty świadczenia przez pozwanego była bezpodstawna. Sąd pierwszej instancji ustalił, iż przy przystępowaniu do ubezpieczenia powódce nie zostały doręczone pełne OWU, a jedynie certyfikat zawierający tabelę świadczeń, który nie obejmował definicji kluczowych pojęć ani szczegółowych warunków odpowiedzialności ubezpieczyciela, w tym definicji „urodzenia się martwego noworodka”. W konsekwencji powódka nie miała rzeczywistej możliwości zapoznania się z treścią istotnych postanowień umowy w chwili przystąpienia do ubezpieczenia. Nadto sąd rejonowy uznał, że zawarta w OWU definicja „urodzenia się martwego noworodka”, ograniczająca odpowiedzialność ubezpieczyciela wyłącznie do przypadków po upływie 22. tygodnia ciąży, stanowi niedozwolone postanowienie umowne, ograniczające prawa powódki w sposób sprzeczny z dobrymi obyczajami.

Sąd odwoławczy w pełni podziela ustalenia faktyczne poczynione przez sąd I instancji i przyjmuje je za własne, czyniąc je integralną częścią niniejszego uzasadnienia oraz podstawą rozstrzygnięcia. Sąd rejonowy prawidłowo ustalił, że powódka, wyrażając zgodę na przystąpienie do ubezpieczenia na podstawie udostępnionego jej certyfikatu zawierającego jedynie tabelę świadczeń, nie znała definicji „urodzenia się martwego noworodka” ani innych istotnych warunków umowy. Samo twierdzenie pozwanego, że powódka zapoznała się z OWU, pozostaje irrelewantne wobec braku wykazania ich faktycznego doręczenia oraz należytego wykonania obowiązku informacyjnego, który – jako profesjonalista – pozwany był zobowiązany zrealizować. Ocena dowodów dokonana przez sąd I instancji została przeprowadzona zgodnie z zasadami logicznego rozumowania, doświadczenia życiowego oraz wszechstronnego rozważenia materiału dowodowego, co wyklucza naruszenie art. 233 § 1 k.p.c. Sąd rejonowy oparł rozstrzygnięcie na całokształcie materiału dowodowego, w szczególności na dokumentach związanych z ubezpieczeniem i zdarzeniem ubezpieczeniowym, zeznaniach świadka M. L. (k. 163–164) oraz przesłuchaniu powódki N. A. (k. 148), które to dowody były spójne, konsekwentne i wzajemnie się uzupełniały, stwierdzając naruszenie przez pozwanego obowiązku informacyjnego wobec konsumenta. Pozwany nie wykazał, aby ustalenia faktyczne lub ocena dowodów były wadliwe. Jego argumentacja sprowadza się jedynie do polemiki z prawidłowymi ustaleniami sądu I instancji, co nie stanowi skutecznego zarzutu procesowego i nie może prowadzić do wzruszenia zaskarżonego orzeczenia.

Zdaniem sądu okręgowego prawidłowa jest również dokonana przez sąd rejonowy ocena prawna żądania pozwu. Zaskarżony wyrok został oparty na właściwej interpretacji i zastosowaniu przepisów prawa materialnego, w szczególności art. 805 § 1 i 2 k.c. oraz art. 385

1 § 1 k.c., i jako taki zasługuje na utrzymanie w mocy.

Zgodnie z art. 805 § 1 i 2 pkt 2 k.c. istotą umowy ubezpieczenia osobowego jest zobowiązanie ubezpieczyciela do spełnienia określonego świadczenia w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku. Ochrona ubezpieczeniowa ma zatem zapewniać realną wypłatę świadczenia w przypadku ziszczenia się zdarzenia, które zgodnie z rozsądnym i uczciwym rozumieniem postanowień umowy, mieści się w zakresie objętym ochroną.

Co do zasady, dla ustalenia, czy dane zdarzenie stanowi wypadek ubezpieczeniowy, konieczne jest dokonanie wykładni umowy ubezpieczenia, której integralną częścią są ogólne warunki ubezpieczenia, zgodnie z art. 65 § 2 k.c., z uwzględnieniem zgodnego zamiaru stron i celu umowy (por. wyrok SN z dnia 29 maja 2019 r., III CSK 206/17). W realiach niniejszej sprawy wykładnia ta nie mogła abstrahować od statusu powódki jako konsumenta ani od obowiązków informacyjnych ciążących na pozwanym jako przedsiębiorcy. Ogólne warunki dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek urodzenia się dziecka oraz na wypadek urodzenia się martwego noworodka zawierały w § 2 ust. 2 definicję „urodzenia się martwego noworodka”, ograniczającą to zdarzenie wyłącznie do urodzenia martwego dziecka po upływie 22 tygodnia ciąży (k. 16, 85). Bezsporne jest, że w dniach 24 i 26 kwietnia 2023 r. powódka urodziła martwe bliźnięta w 18/19 tygodniu ciąży, co przy literalnym odczytaniu OWU, prowadziłoby do odmowy wypłaty świadczenia. Jednakże, jak trafnie wskazał sąd rejonowy, w niniejszej sprawie odmowa ta nie mogła zostać uznana za zasadną z dwóch powodów.

Po pierwsze, jak już zostało wyżej wskazane, pozwany nie wykazał, aby przy przystępowaniu powódki do ubezpieczenia doszło do doręczenia jej OWU, ani aby została ona w sposób jasny, jednoznaczny i zrozumiały poinformowana o zawartej w nich definicji „urodzenia się martwego noworodka”. Powódce został przekazany wyłącznie certyfikat ubezpieczenia zawierający tabelę świadczeń, z którego wynikało, że w razie urodzenia martwego noworodka przysługuje świadczenie w wysokości 3.000 zł, bez jakichkolwiek zastrzeżeń, ograniczeń czy odesłań do dodatkowych warunków lub definicji. Jednocześnie ustalono, że w dziale kadr szpitala, w którym zatrudniona jest matka powódki i za pośrednictwem którego doszło do zawarcia umowy ubezpieczenia grupowego, nie dysponowano pełną treścią OWU. Okoliczność ta dodatkowo potwierdza, że powódka nie miała realnej i faktycznej możliwości zapoznania się z OWU w chwili przystępowania do ubezpieczenia. W tej sytuacji powódka była uprawniona do pozostawania w usprawiedliwionym przekonaniu, że każde martwe urodzenie dziecka objęte jest ochroną ubezpieczeniową, zgodnie z treścią przedstawionego jej certyfikatu. Brak doręczenia OWU oraz brak zapewnienia powódce realnej możliwości zapoznania się z ich treścią stanowiły naruszenie obowiązku informacyjnego, którego ciężar, jako profesjonalisty, w całości spoczywał na pozwanym.

Powódka występowała w niniejszym stosunku prawnym w charakterze konsumenta, natomiast pozwany jako profesjonalny ubezpieczyciel. Ta asymetria pozycji stron nakłada na pozwanego podwyższone obowiązki informacyjne i lojalnościowe. Niedochowanie tych obowiązków skutkuje obciążeniem pozwanego negatywnymi konsekwencjami procesowymi i materialnoprawnymi. To na pozwanym, który wywodzi skutki prawne z twierdzenia o doręczeniu OWU, spoczywał ciężar dowodu wykazania tej okoliczności, czemu nie sprostał.

Choć sąd okręgowy dostrzega złożone przez powódkę oświadczenie o doręczeniu OWU, zawarte w deklaracji przystąpienia do grupowego ubezpieczenia (k. 93v.–95), to w ocenie sądu nie może ono zostać uznane za miarodajny dowód faktycznego doręczenia OWU, ani realnego zapoznania się z ich treścią. Oświadczenie to zostało bowiem sformułowane drobnym drukiem, miało charakter blankietowy oraz stanowiło element wzorca umownego, którego podpisanie było warunkiem formalnym przystąpienia do ubezpieczenia. W takich okolicznościach oświadczenie to nie odzwierciedla rzeczywistego przebiegu czynności doręczenia dokumentów, lecz jedynie formalną akceptację warunków narzuconych przez ubezpieczyciela. Tym bardziej nie może ono przesądzać o spełnieniu przez pozwanego obowiązku informacyjnego wobec konsumenta, zwłaszcza gdy z całokształtu materiału dowodowego wynika, że powódka nie miała faktycznej i realnej możliwości zapoznania się z treścią OWU w chwili przystępowania do umowy.

Po drugie, co ma w niniejszej sprawie zasadnicze znaczenie, sąd okręgowy w pełni podziela stanowisko sądu rejonowego, iż postanowienie OWU definiujące „urodzenie się martwego noworodka” wyłącznie przez pryzmat granicy 22 tygodnia ciąży, stanowi niedozwolone postanowienie umowne w rozumieniu art. 385

1 § 1 k.c., jako sprzeczne z dobrymi obyczajami oraz rażąco naruszające interesy konsumenta. Kwestionowana klauzula w sposób całkowicie oderwany od powszechnego rozumienia pojęcia „martwego urodzenia” oraz od elementarnych zasad doświadczenia życiowego różnicuje sytuację ubezpieczonych matek wyłącznie na podstawie arbitralnie przyjętego kryterium. Prowadzi to do nieakceptowalnych rezultatów, polegających na całkowitym wyłączeniu ochrony ubezpieczeniowej w sytuacji, w której doszło do rzeczywistego, obiektywnie tragicznego zdarzenia – urodzenia martwego dziecka – jedynie z tego powodu, że nastąpiło ono przed określoną granicą czasową wyznaczoną liczbą tygodni ciąży.

Należy przy tym podkreślić, że ocena, czy postanowienia wzorca umownego wiążą konsumenta, należy do sądu z urzędu, na podstawie art. 385

1 k.c., a brak wyraźnego zarzutu w tym zakresie w pozwie nie wyłącza możliwości badania, czy doszło do naruszenia obowiązku informacyjnego oraz zastosowania niedozwolonego postanowienia umownego.

Sąd okręgowy zauważa, że definicja przyjęta w OWU stanowi analogię do definicji zawartej w przepisach wykonawczych Ministra Zdrowia. Niemniej jednak, ta definicja nie może być bezrefleksyjnie stosowana w kontekście niniejszej sprawy. Celem dodatkowego ubezpieczenia na wypadek urodzenia martwego noworodka jest zapewnienie ubezpieczonej ochrony finansowej w sytuacji szczególnie trudnej i traumatycznej. Wykładnia postanowień umowy prowadząca do wyłączenia odpowiedzialności ubezpieczyciela w przypadku urodzenia martwego dziecka przed 22. tygodniem ciąży stoi w oczywistej sprzeczności z celem tego ubezpieczenia oraz zasadą lojalności kontraktowej. Ponadto, zarówno w powszechnym odbiorze społecznym, jak i w świetle doświadczenia życiowego, martwe dziecko, niezależnie od tygodnia ciąży, traktowane jest jako istota ludzka. W kontekście niniejszej sprawy powódka urodziła dzieci, które, jak sama zeznała, miały cechy ludzkie i przypominały „mniejsze noworodki” (k. 148). Dzieci te zostały zarejestrowane w Urzędzie Stanu Cywilnego, wydano akty urodzenia z adnotacją o martwym urodzeniu, a także dokonano ich pochówku. Powódce przyznano zasiłek pogrzebowy. Okoliczności te jednoznacznie potwierdzają, że doszło do martwego urodzenia dzieci. Próbując pozbawić to zdarzenie takiego charakteru wyłącznie na potrzeby umowy ubezpieczeniowej, ubezpieczyciel działa w rażącej sprzeczności z zasadami współżycia społecznego.

W konsekwencji należało uznać wskazane postanowienie OWU za klauzulę abuzywną, tj. niewiążącą konsumenta, w związku z czym ograniczenie odpowiedzialności ubezpieczyciela wynikające z definicji „urodzenia się martwego noworodka po 22 tygodniu ciąży” nie wywoływało skutków wobec powódki. W efekcie zdarzenie, którego dotyczy sprawa, tj. urodzenie martwych bliźniątw 18/19 tygodniu ciąży, należy uznać za spełniające warunki przewidziane w certyfikacie grupowego ubezpieczenia (...) do polisy nr (...) (k. 14). Tym samym sąd uznał zasadność zasądzenia od pozwanego na rzecz powódki świadczenia w łącznej wysokości 6.000 zł, tj. po 3.000 zł za każde z dwojga martwo urodzonych dzieci, zgodnie z przewidzianymi w certyfikacie świadczeniami.

W świetle powyższego, apelacja pozwanego jako niezasadna polegała oddaleniu, o czym sąd okręgowy orzekł w pkt I. sentencji wyroku, zgodnie z art. 385 k.p.c.

O kosztach postępowania apelacyjnego sąd okręgowy orzekł w pkt II. sentencji wyroku, stosownie do art. 98 § 1 i § 3 k.p.c., uwzględniając, że pozwany przegrał sprawę w całości, w związku z czym ponosi odpowiedzialność za wszystkie koszty procesu poniesione przez powódkę. W rezultacie sąd okręgowy zasądził od pozwanego na rzecz powódki kwotę 900 zł tytułem zwrotu kosztów zastępstwa procesowego w postępowaniu apelacyjnym. Wynagrodzenie pełnomocnika ustalono stosownie do wartości przedmiotu zaskarżenia, na podstawie § 2 pkt 4 w zw. z § 10 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności adwokackie. O odsetkach ustawowych za opóźnienie orzeczono na podstawie art. 481 k.c. w związku z art. 98 § 1

1 k.p.c.

Sędzia Monika Rabiega

(...)

1. (...)

2. (...)

3. (...)