Sąd Najwyższy oddalił skargę powoda o świadczenie za poważne zachorowanie po wypadku

Wyrokiem z 22 kwietnia 2021 r. Sąd Okręgowy w Łodzi zasądził od T.1 S.A. w W.

(poprzednika prawnego obecnie występującego w sprawie T. S.A. w W.) na rzecz K.K. 10

538,30 zł oraz 115 306 zł z bliżej określonymi odsetkami, oddalił powództwo w pozostałej

części oraz orzekł o kosztach postępowania.

Wyrokiem z 22 czerwca 2022 r. Sąd Apelacyjny w Łodzi, po rozpatrzeniu apelacji obu

stron, zmienił zaskarżony wyrok m.in. przez oddalenie powództwa

co do 10 538,30 zł i odsetek od tej kwoty, oddalił apelację pozwanego w pozostałej części, a

apelację powoda w całości oraz orzekł o kosztach postępowania apelacyjnego.

Ustalenia faktyczne (w zakresie niezbędnym do rozpatrzenia skargi kasacyjnej)

dokonane przez Sąd Okręgowy, a zaaprobowane przez Sąd Apelacyjny były następujące:

W dniu 10 czerwca 2016 r. powód, poruszając się poboczem wzdłuż drogi w R. został

potrącony przez samochód osobowy na skutek czego doznał ciężkiego urazu czaszkowo-

mózgowego.

W

wyniku

leczenia

neurochirurgicznego

ze wskazań życiowych doszło do rozległego ubytku kości sklepienia czaszkowego,

ostatecznie zaopatrzonego materiałem Codubix. Uraz, jakiego doznał powód doprowadził

do znacznego uszkodzenia strukturalnego i funkcjonalnego mózgu. Skutki tego urazu

w sposób istotny wpływają negatywnie na funkcjonowanie powoda. Występują u niego

organiczne zaburzenia nastroju i osobowości, będące trwałym następstwem wypadku z 10

czerwca 2016 r.

W dniu wypadku powód był objęty ochroną ubezpieczeniową pozwanego

na podstawie głównej umowy ubezpieczenia oraz dodatkowych umów ubezpieczenia.

Stosunek ubezpieczenia był regulowany m.in. Ogólnymi warunkami ubezpieczenia

uniwersalnego „…”, Ogólnymi warunkami dodatkowej umowy ubezpieczenia w razie

poważnego zachorowania […], Ogólnymi warunkami dodatkowej umowy ubezpieczenia w

razie poważnego zachorowania […], Ogólnymi warunkami dodatkowej umowy

ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków „…”, Tabelą procentowego uszczerbku

II CSKP 193/24

3

na zdrowiu wskutek nieszczęśliwego wypadku, Ogólnymi warunkami dodatkowej umowy

ubezpieczenia

w

razie

śmierci

albo

niezdolności

do pracy wskutek wypadku komunikacyjnego.

Zdaniem Sądu pierwszej instancji powód wykazał, że odniesione w wypadku urazy i

ich konsekwencje można zakwalifikować jako zdarzenia opisane w umowie ubezpieczenia

(„pourazowe uszkodzenie mózgu i jego następstwa”) w katalogu Tabela poważnych

zachorowań – wersja standardowa w Ogólnych warunkach dodatkowej umowy

ubezpieczenia w razie poważnego zachorowania […], […] – pkt 23.

W ocenie Sądu Okręgowego istotne dla definicji „trwałej utraty możliwości

samodzielnej egzystencji”, będącej warunkiem przyznania świadczenia, jest to,

że dotyczy ona zarówno uszkodzenia narządu ruchu, jak i zdolności psychicznych. Próba

odseparowania zakresów neurologicznych nie ma żadnych podstaw medycznych i

biologicznych. W związku z powyższym Sąd ten uznał, że powód wypełnia znamiona osoby

niezdolnej do samodzielnej egzystencji – wymaga całodobowego nadzoru rodziny lub osób

trzecich.

W konsekwencji powyższych ustaleń i ocen Sąd pierwszej instancji przyznał

powodowi kwotę 10 538,30 zł jako świadczenie z umowy ubezpieczenia za poważne

zachorowanie, ustalając wysokość tego świadczenia przez odwołanie się

do poszczególnych punktów Tabeli procentowanego uszczerbku na zdrowiu wskutek

nieszczęśliwego wypadku. Jednocześnie oddalił żądanie z tego tytułu w pozostałej części.

W dalszej części uzasadnienia Sąd Okręgowy odniósł się do zasądzonych 115 306 zł z

tytułu niezdolności powoda do pracy powstałej wskutek wypadku

z 10 czerwca 2016 r., które to świadczenie nie jest objęte skargą kasacyjną.

Rozpatrując apelacje obu stron w zakresie świadczenia z umowy ubezpieczenia z

tytułu poważnego zachorowania, Sąd drugiej instancji uznał,

że żądanie zasądzenia świadczenia z tytułu poważnego zachorowania nie zasługiwało na

uwzględnienie. Sąd po dokonaniu analizy postanowień § 1 pkt 5 i 6 oraz § 2 ust. 2 Ogólnych

warunków dodatkowej umowy ubezpieczenia w razie poważnego zachorowania (dalej: „O.”)

II CSKP 193/24

4

stwierdził, że poważne zachorowanie ubezpieczonego na skutek nieszczęśliwego wypadku

to schorzenie lub stan ubezpieczonego przewidziane w O., będące następstwem

nieszczęśliwego wypadku. O. zawiera definicję poważnego zachorowania, co oznacza,

że pojęcie to nie może być rozumiane w sposób dowolny, oderwany od postanowień tych

warunków. Tylko ściśle określone schorzenia, wymienione w tabelach poważnych

zachorowań, stanowiących załączniki do O., mogą być kwalifikowane jako „poważne

zachorowania” w rozumieniu zawartej przez strony dobrowolnej umowy ubezpieczenia.

Zatem nie każda choroba powszechnie uznawana za „poważne zachorowanie” uprawnia do

uzyskania świadczenia ubezpieczeniowego.

Dokonując analizy punktu 23. załącznika do O., Sąd Apelacyjny stwierdził, że u

powoda doszło do pourazowego uszkodzenia mózgu, jednak nie nastąpiło to w stopniu

powodującym trwałą utratę możliwości samodzielnej egzystencji w rozumieniu O. Sąd

przypomniał, że trwała utrata możliwości samodzielnej egzystencji w rozumieniu tych

warunków jest to stan choroby wyrażający się niemożnością wykonywania przez okres

minimum 6 miesięcy przynajmniej 3 z wymienionych poniżej czynności życia codziennego:

- kąpieli, rozumianej jako zdolność umycia się w wannie lub pod prysznicem (w tym

wejście i wyjście z wanny lub prysznica) lub satysfakcjonujące umycie się w inny sposób;

- ubierania się, zdefiniowanego jako zdolność zakładania i zdejmowania odzieży;

- przemieszczania się w sensie zdolności do przemieszczenia się z łóżka

na krzesło lub wózek inwalidzki i z powrotem;

- toalety, w znaczeniu zdolności do korzystania z toalety lub zdolność kontrolowania

funkcji jelita i pęcherza w celu utrzymania zadowalającego poziomu higieny osobistej;

- odżywania się jako zdolności do spożycia przygotowanego i podanego posiłku.

W ocenie Sądu Apelacyjnego ze zgromadzonych w sprawie dowodów nie wynika, że

u powoda zachodziła niemożność wykonywania przez okres minimum sześciu miesięcy

przynajmniej trzech z ww. czynności życia codziennego. Powód sam robi sobie kanapki,

ubiera się, zjada obiad naszykowany mu przez matkę, samodzielnie wykonuje czynności

II CSKP 193/24

5

higieniczne i samodzielnie się porusza. W świetle przytoczonej definicji bez znaczenia

pozostaje, zdaniem Sądu drugiej instancji, kwestia, czy powód wykonując poszczególne

czynności rozumie ich znaczenie.

W konsekwencji Sąd Apelacyjny uznał, że dochodzone przez powoda świadczenie z

tytułu poważnego zachorowania nie przysługiwało mu co do zasady, a to przesądzało o braku

podstaw do wnioskowanej w apelacji powoda zmiany zaskarżonego wyroku przez

dodatkowe zasądzenie 51 458,30 zł.

W wywiedzionej skardze kasacyjnej powód zarzucił naruszenie prawa materialnego,

tj.:

- art. 805 § 1 i 2 pkt 2 w zw. z art. 829 § 1 w zw. z art. 3511 w zw. z art. 385 § 2 k.c.

przez dokonanie błędnej i nieprokonsumenckiej wykładni umowy ubezpieczenia oraz O. a

to: § 2 pkt 2 w zw. z § 1 pkt 5 w zw. z pkt 23. tabeli w zw. z definicją „trwałej utraty możliwości

samodzielnej

egzystencji”

i

uznanie,

że jedynie brak fizycznej możliwości wykonania przez ubezpieczonego określonych czynności

życia codziennego stanowi o zaistnieniu zdarzenia ubezpieczeniowego;

- art. 3511 w zw. z art. 385 § 2 k.c. przez ich niezastosowanie i zastosowanie jako

podstawy rozstrzygnięcia postanowień umowy ubezpieczenia oraz O. wprost, mimo że

definicja

„trwałej

utraty

możliwości

samodzielnej

egzystencji”

tam zawarta nie jest zbieżna z definicją „niezdolności do samodzielnej egzystencji”

z art. 13 ust. 5 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu

Ubezpieczeń Społecznych oraz, mimo że ustalenie czy zaistniało poważne zachorowanie

wymaga zweryfikowania co najmniej trzech postanowień znajdujących się w różnych

częściach warunków ubezpieczenia wraz z kaskadowymi odesłaniami.

Sąd Najwyższy zważył, co następuje:

Skarga kasacyjna nie jest zasadna.

II CSKP 193/24

6

Na wstępie zaznaczyć należy, że w obu zarzutach skarżący powołuje

nieistniejący przepis oznaczony jako art. 3511 k.c., co czyni te zarzuty jurydycznie

wadliwymi.

Niezależnie jednak od tego, o niezasadności skargi w zakresie pierwszego

zarzutu decyduje wiążące Sąd Najwyższy jednoznaczne ustalenie Sądu

Apelacyjnego, wskazujące na to, że powód wykonuje praktycznie wszystkie

czynności, których niemożliwość wykonywania warunkuje przyjęcie trwałej utraty

możliwości samodzielnej egzystencji. Z ustaleń tych wynika bowiem, że powód robi

sobie kanapki, ubiera się, zjada obiad naszykowany mu przez matkę, samodzielnie

wykonuje czynności higieniczne i samodzielnie się porusza.

Ustalone fakty świadczące o wykonywaniu tych czynności czynią

bezprzedmiotowe rozważanie kwestii, czy jedynie brak fizycznej możliwości

wykonania przez ubezpieczonego przez okres minimum sześciu miesięcy

co najmniej trzech z bliżej określonych czynności życia codziennego stanowi

o zaistnieniu zdarzenia ubezpieczeniowego, czy też niemożność ta może być

spowodowana także ułomnością psychiczną. Kwestia ta byłaby aktualna, gdyby

Sądy meriti ustaliły, że powód nie wykonuje takich czynności, mimo braku przeszkód

natury somatycznej. Takiego ustalenia w sprawie jednak nie dokonano.

Chybiony jest także zarzut naruszenia art. 3511 w zw. z art. 385 § 2, art. 3511

w zw. z art. 385 § 2 k.c. Nieuzasadnione jest oczekiwanie skarżącego, aby zakresy

pojęć używanych w odnoszących się do umów ubezpieczenia dobrowolnego

ogólnych warunkach ubezpieczeń odpowiadały zakresom pojęć tożsamych

lub zbliżonych do użytych w powszechnie obowiązujących aktach prawnych.

W przypadku umów ubezpieczenia dobrowolnego obowiązuje zasada swobody

umów (art. 3531 k.c.). Strony umowy ubezpieczenia mogą zatem ułożyć stosunek

prawny (ubezpieczenia) według własnego uznania, byleby jego treść lub cel

nie sprzeciwiały się właściwości (naturze) stosunku, ustawie ani zasadom współżycia

społecznego. Dotyczy to także formułowanych w umowach (ogólnych warunkach

umów) definicji. Ubezpieczyciel może zatem w ogólnych warunkach umów nadać

inne znaczenie (zakres) określonemu pojęciu w stosunku do sensu (znaczenia)

wynikającego z aktów powszechnie obowiązującego prawa, nawet jeśli jest to akt

II CSKP 193/24

7

z dziedziny prawa ubezpieczeń gospodarczych lub społecznych. Oznacza to,

że poprzednik prawny pozwanego mógł posłużyć się pojęciem „trwałej utraty

możliwości samodzielnej egzystencji, nadając mu w O. zakres węższy niż ten, który

w odniesieniu do zbliżonego pojęcia „niezdolności do samodzielnej egzystencji”

wynika z ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu

Ubezpieczeń Społecznych.

Jednocześnie Sąd Najwyższy nie stwierdza, aby sposób zdefiniowania

pojęcia, o którym mowa, pozostawał w sprzeczności z właściwością (naturą)

stosunku ubezpieczenia, ustawą czy zasadami współżycia społecznego. Nadany

przez ubezpieczyciela sens nie odbiega od powszechnie przyjmowanego w ogólnym

języku polskim. Definicja sformułowana została zrozumiałym dla przeciętnego

odbiorcy językiem. Nie jest też definicją o zbyt ogólnym znaczeniu. Przeciwnie,

ubezpieczyciel sprecyzował pojęcie, o którym mowa, przez wskazanie konkretnych

czynności życia codziennego, których niemożliwość wykonywania pozwala

na wypłatę świadczenia z tego tytułu, liczby czynności niemożliwych do wykonania

oraz minimalnego okresu wystąpienia tej niemożliwości.

Również użyta przez poprzednika prawnego pozwanego technika ustalenia

czy zaistniało zdarzenie ubezpieczeniowe nie ma cech wprowadzającej w błąd.

Wprawdzie technika odesłania użyta w O. nie ułatwia co do zasady percepcji tekstu

(jak to zresztą często ma miejsce także w przypadku powszechnie obowiązującego

prawa), biorąc jednak pod uwagę liczbę różnych jednostek chorobowych, objętych

ochroną ubezpieczeniową w ramach ubezpieczenia poważnego zachorowania,

zastosowanie tej techniki, przez odwołanie się do tabeli, w której są opisane

poszczególne jednostki chorobowe, jest w pełni usprawiedliwione. Trudno bowiem

sobie wyobrazić umieszczenie definicji kilkudziesięciu chorób w ramach jednej

jednostki redakcyjnej ogólnych warunków ubezpieczenia. Odesłanie, o którym mowa

zawarte jest na wstępie tekstu O. w jego § 2 ust. 2, sama zaś tabela posługuje się

tylko jednym przypisem. W ramach tabeli pięć (spośród czterdziestu) jednostek

chorobowych odwołuje się do definicji utraty możliwości samodzielnej egzystencji,

przy czym w każdej jednostce wyraźnie oznaczono odesłanie. W konkretnym zatem

przypadku, wobec rozległej materii regulacji, posłużenie się techniką odesłania

ułatwia raczej zrozumienie postanowień ogólnych warunków ubezpieczenia

II CSKP 193/24

8

określających zakres ochrony ubezpieczeniowej, niż stwarza jakieś znaczące

utrudnienie.

W tym stanie rzeczy Sąd Najwyższy, na podstawie art. 39814 k.p.c., oddalił

skargę kasacyjną. O kosztach postępowania kasacyjnego orzeczono na podstawie

art. 102 k.p.c., mając na względzie wyjątkowo trudną sytuację życiową i zdrowotną

powoda. Natomiast o kosztach pomocy prawnej udzielonej powodowi z urzędu

orzeczono stosownie do § 8 pkt 6 w zw. z § 16 ust. 4 pkt 1 rozporządzenia Ministra

Sprawiedliwości z dnia 14 maja 2024 r. w sprawie ponoszenia przez Skarb Państwa

albo jednostki samorządu terytorialnego kosztów pomocy prawnej udzielonej przez

radcę prawnego z urzędu.

M.L.

Agnieszka Jurkowska-Chocyk

Krzysztof Wesołowski Marcin Łochowski

[SOP]