Ubezpieczony dostał świadczenie rehabilitacyjne za lipiec-wrzesień 2024 mimo orzeczenia ZUS

W dniu 2 grudnia 2024 r. ubezpieczony N. D. odwołał się od decyzji Zakładu (...) we C. z dnia 22 października 2024 r. znak: (...), którą organ rentowy odmówił mu prawa do świadczenia rehabilitacyjnego za okres przypadający po dniu 6 lipca 2024 r. Ubezpieczony wniósł o zmianę zaskarżonej decyzji i przyznanie mu prawa do świadczenia rehabilitacyjnego na maksymalny pozostały okres 10 miesięcy.

Uzasadniając swoje stanowisko podał m.in., że odbyte przez niego zabiegi rehabilitacyjne na rwę kulszową i kręgosłup nie poprawiły jego sytuacji zdrowotnej. Ze względu na silne bóle pleców, które nasilają się w pozycji siedzącej, nie jest w stanie wykonywać pracy na maszynach, tj. koparce i koparko-ładowarce. Jednocześnie zaznaczył, że przyjmuje silne leki przeciwbólowe, które zaburzają jego koncentrację, uniemożliwiając mu pracę na dotychczas zajmowanym stanowisku.

W odpowiedzi na odwołanie organ rentowy wniósł o oddalenie odwołania z uwagi na brak podstaw prawnych do jego uwzględnienia.

Organ rentowy wyjaśnił, że z akt sprawy wynika, że w okresie od 8 maja 2024 r. do 6 lipca 2024 r. ubezpieczony miał przyznane prawo do świadczenia rehabilitacyjnego, a w dniu 1 lipca 2024 r. złożył wniosek o ww. świadczenie na dalszy okres. Orzeczeniem z dnia 16 września 2024 r. lekarz orzecznik ZUS stwierdził potrzebę rehabilitacji leczniczej w zakresie narządu ruchu w systemie ambulatoryjnym. Wobec zgłoszonego zarzutu wadliwości ww. orzeczenia sprawa została przekazana do komisji lekarskiej ZUS. Orzeczeniem z dnia 16 października 2024 r. ww. komisja orzekła, że stan zdrowia ubezpieczonego nie uzasadnia przyznania mu prawa do świadczenia rehabilitacyjnego.

Sąd Rejonowy ustalił następujący stan faktyczny:

Ubezpieczony N. D. od dnia 4 maja 2022 r. do 31 maja 2024 r. był zatrudniony na podstawie umowy o pracę u płatnika składek Usługi (...) G. X. na stanowisku montera instalacji hydraulicznej. Była to praca średnio-ciężka, z przewagą wysiłku fizycznego. Wymaga ona m.in. chodzenia, schylania się i szczególnej koncentracji.

Na okres od 8 maja 2024 r. do 6 lipca 2024 r. organ rentowy przyznał ubezpieczonemu prawo do świadczenia rehabilitacyjnego.

W okresie od 7 lipca 2024 r. do 30 września 2024 r. powód był w dalszym ciągu niezdolny do pracy na ostatnio zajmowanym stanowisku, a dalsze leczenie i rehabilitacja rokowały odzyskanie przez niego zdolności do pracy. Przyczyną niezdolności ubezpieczonego do pracy w ww. okresie był przewlekły zespół bólowy kręgosłupa na tle zmian zwyrodnieniowo-dyskopatycznych z uciskiem korzeni nerwowych oraz promieniowaniem bólu do lewej kończyny dolnej z wtórnymi zaburzeniami kontroli moczu, a także stan po dwukrotnym leczeniu operacyjnym dyskopatii kręgosłupa L-S (2016 i 2017 r.). Na początku października 2024 r. doszło do u ubezpieczonego do poprawy funkcjonalnej, co znalazło potwierdzenie w badaniu komisji lekarskiej ZUS z dnia 16 października 2024 r.

Dowód:

- wywiad zawodowy z dnia 25 lutego 2024 r. – w aktach administracyjnych ZUS;

- świadectwo pracy z dnia 7 czerwca 2024 r., k. 24-26;

- dokumentacja medyczna ubezpieczonego, k. 22

- pisemna opinia biegłego sądowego z zakresu ortopedii oraz z zakresu neurologii, k. 39-47.

W dniu 1 lipca 2024 r. ubezpieczony wniósł o przyznanie mu świadczenia rehabilitacyjnego w związku z niezdolnością do pracy spowodowaną ogólnym stanem zdrowia.

Orzeczeniem z dnia 16 września 2024 r. lekarz orzecznik ZUS stwierdził potrzebę rehabilitacji leczniczej w zakresie narządu ruchu w systemie ambulatoryjnym.

Od ww. orzeczenia zgłoszono zarzut wadliwości, w związku z czym sprawę skierowano do komisji lekarskiej ZUS. Orzeczeniem z dnia 16 października 2024 r. ww. komisja stwierdziła, że ubezpieczony nie jest niezdolny do pracy, w związku z czym brak jest okoliczności uzasadniających ustalenie uprawnień do świadczenia rehabilitacyjnego.

Decyzją z dnia 22 października 2024 r. znak: (...) organ rentowy odmówił ubezpieczonemu prawa do świadczenia rehabilitacyjnego.

Dowód:

- wniosek o świadczenie rehabilitacyjne z dnia 1 lipca 2024 r. – w aktach administracyjnych ZUS;

- orzeczenie lekarza orzecznika ZUS w sprawie potrzeby rehabilitacji leczniczej z dnia 16 września 2024 r. – w aktach administracyjnych ZUS;

- pismo organu rentowego z dnia 17 września 2024 r. – w aktach administracyjnych ZUS;

- orzeczenie komisji lekarskiej ZUS nr (...) z dnia 16 października 2024 r. – w aktach administracyjnych ZUS;

- Decyzja z dnia 22 października 2024 r. znak: (...)-(...) w aktach administracyjnych ZUS.

Stan faktyczny w niniejszej sprawie został ustalony w oparciu o dowody z dokumentów znajdujących się w aktach sprawy oraz w aktach organu rentowego, które zostały powołane w poprzedniej części uzasadnienia. Ich wiarygodność i autentyczność nie budziła wątpliwości Sądu i nie była kwestionowana przez żadną ze stron.

Sąd nie przeprowadził dowodu z przesłuchania ubezpieczonego, albowiem wszystkie okoliczności istotne dla rozstrzygnięcia sprawy zostały dostatecznie naświetlone przez dowody z dokumentów. O przeprowadzenie przedmiotowego dowodu nie wnosiła też żadna ze stron.

Okoliczności sporne ustalono na podstawie dowodu z pisemnej opinii biegłych z zakresu ortopedii oraz biegłego z zakresu neurologii, którą Sąd uznał za wiarygodną, gdyż była rzetelna, jasno uzasadniona, logiczna, konsekwentna i wyczerpująca. Ze względu

na dwukrotne niestawienie się ubezpieczonego na badanie

opinia została oparta wyłącznie na dokumentacji zgromadzonej w aktach sprawy. W ocenie Sądu zachodziła możliwość wydania przez biegłych opinii wyłącznie na podstawie dokumentów, gdyż w aktach sprawy, a zwłaszcza w załączonych do akt sprawy aktach administracyjnych ZUS znajduje się

obszerna, wyczerpująca dokumentacja medyczna i orzeczniczo-lekarska dotycząca ubezpieczonego. Dokumentacja ta dotyczy spornego okresu i nie ma w niej luk. W związku z powyższym biegli, po wnikliwym zapoznaniu się za całością dokumentacji medycznej (co znalazło odzwierciedlenie w treści opinii, gdzie biegli wielokrotnie i szczegółowo powołują się na konkretne dokumentu dotyczące stanu zdrowia ubezpieczonego), mogli wydać przekonującą i merytorycznie uzasadnioną opinię, odpowiadając na pytania Sądu. Z uwagi na powyższe Sąd w pełni podzielił dokonane w opinii ustalenia uznając, że nie ma podstaw do zanegowania zaprezentowanego przez biegłych stanowiska.

Opinia biegłego sądowego podlega ocenie przy zastosowaniu art. 233 § 1 k.p.c. – na podstawie właściwych dla jej przymiotu kryteriów zgodności z zasadami logiki i wiedzy powszechnej, poziomu wiedzy biegłego, podstaw teoretycznych opinii, a także sposobu motywowania oraz stopnia stanowczości wyrażanych w niej wniosków. Sąd Najwyższy w swoim wyroku z dnia 19 grudnia 1990 roku sygnatura akt I PR 148/90 stwierdził, że „Sąd może oceniać opinię biegłego pod względem fachowości, rzetelności czy logiczności. Może pomijać oczywiste pomyłki czy błędy rachunkowe. Nie może jednak nie podzielać poglądów biegłego, czy w ich miejsce wprowadzać własnych stwierdzeń”.

Pełnomocnik organu rentowego zarzucił sporządzonej w niniejszej sprawie opinii wewnętrzną sprzeczność. Wskazywał, że niezrozumiałym jest dlaczego, wobec uznania prawidłowości orzeczenia komisji lekarskiej ZUS, biegli przyjęli, że ubezpieczony był niezdolny do pracy w okresie od 7 lipca 2024 r. do 30 września 2024 r. Nadto zaznaczył, że biegli nie wskazali dowodów na niezdolność ubezpieczonego do pracy, a nadto posłużyli się zwrotami nieostrymi, tj. „co najmniej do połowy września 2024 r.” oraz „możliwe jest przyjęcie”.

Odnosząc się do zarzutu wewnętrznej sprzeczności wniosków opinii zauważyć należy, że pełnomocnik organu rentowego

wyizolował z treści opinii zdanie o prawidłowości orzeczenia komisji lekarskiej ZUS, celowo nie przedstawiając przy tym uzasadnienia ww. twierdzenia, a także jej szerszego kontekstu. Uzupełnienie zarzutu o powyższe elementy istotnie by go bowiem zdyskredytowało. Ze sporządzonej w niniejszej sprawie opinii jasno wynika, że w ocenie biegłych komisja lekarska ZUS prawidłowo oceniła stan zdrowia ubezpieczonego

na moment jego badania

(16 października 2024 r.),

a do momentu badania ubezpieczony był w ocenie biegłych niezdolny do pracy, w związku z czym powinien mieć przyznany zasiłek rehabilitacyjny do tego czasu. Orzeczenie komisji lekarskiej ZUS o braku niezdolności do pracy było zatem prawidłowe wyłącznie dlatego, że

badanie ubezpieczonego przez ww. komisję odbyło się już po odzyskaniu przez niego zdolności do pracy. Nie zmienia to jednak faktu, że

wcześniej ubezpieczony spełniał przesłanki do przyznania mu świadczenia rehabilitacyjnego. Wbrew stanowisku organu rentowego wnioski opinii o prawidłowości orzeczenia komisji lekarskiej ZUS oraz zasadności przyznania ubezpieczonemu świadczenia rehabilitacyjnego na wskazany przez biegłych okres

nie pozostają więc w sprzeczności.

Sąd nie podzielił też drugiego z zarzutów podniesionych przez pełnomocnika organu rentowego, tj. co do niewykazania przez biegłych dowodów na niezdolność ubezpieczonego do pracy. W początkowej części opinii

biegli szczegółowo opisali bowiem dokumentację medyczną, na której oparli się, sporządzając opinię w sprawie. Nadto Sąd wskazuje, że na ocenę wartości dowodowej sporządzonej w sprawie opinii bez wpływu pozostawało użycie przez biegłych wskazanych zwrotów, które w ocenie pełnomocnika organu rentowego nie są wystarczająco ostre. Skoro biegli zmuszeni byli orzekać o stanie zdrowia ubezpieczonego w 2024 r. jedynie na podstawie dokumentacji medycznej (z uwagi na odmowę stawienia się przez ubezpieczonego na badanie), to oczywistym jest, że formułowane prze nich wnioski będą nieco ostrożniejsze, niż w sytuacji orzekania o stanie zdrowia ubezpieczonego po jego osobistym zbadaniu. Należy jednak podkreślić, że Sąd zlecił biegłym wykonanie opinii na podstawie akt, jeśli jest to możliwe, a w przeciwnym wypadku – zwrot akt bez wykonania opinii. Biegli, uznawszy że dokumentacja medyczna jest wystarczająca dla wykonania opinii,

udzielili odpowiedzi na zadane przez Sąd pytania i czynili to w sposób jednoznaczny, przekonująco argumentując swoje wnioski.

Pomimo iż biegli nie użyli tak „ostrych” sformułowań, jak życzyłby sobie tego pełnomocnik organu rentowego, zapoznając się z opinią Sąd nie miał wątpliwości, jakie są odpowiedzi biegłych na zadane przez Sąd pytania i jaki był tok rozumowania biegłych, prowadzący do tych wniosków.

Ponieważ zarzuty pełnomocnika organu rentowego do opinii biegłego sprowadzały się do wyrażania niezadowolenia z jej wniosków i prób chwytania biegłych za wyjęte z kontekstu słowa, Sąd pominął dowód z uzupełniającej albo z opinii innego biegłych tych samych specjalności, gdyż nie było żadnych powodów, aby przedłużać postępowanie, skoro Sąd dysponował wiarygodną opinią.

Sąd w ramach zastrzeżonej dla niego swobody decyduje, czy ma możliwość oceny dowodu z opinii biegłego w sposób pełny i wszechstronny, czy jest w stanie prześledzić jego wyniki oraz - mimo braku wiadomości specjalnych - ocenić rozumowanie, które doprowadziło biegłego do wydania opinii. Sąd czyni to zapoznając się z całością opinii. Wszystko to, a nie tylko końcowy wniosek opinii, stanowi przesłanki dla uzyskania przez Sąd podstaw umożliwiających wyjaśnienie sprawy. Innymi słowy, Sąd dokonał oceny czy ubezpieczonemu przysługuje prawo do świadczenia rehabilitacyjnego nie tylko w oparciu o opinię biegłych, ale również pozostały materiał dowodowy zgromadzony w sprawie. Wnioski zawarte we wspomnianej opinii korespondowały z dokumentacją medyczną ubezpieczonego. Należy podkreślić –

Sąd Rejonowy nie ma obowiązku dopuszczenia dowodu z opinii uzupełniającej zawsze wtedy, gdy strona procesu jest niezadowolona z treści opinii. Jeśli zarzuty wobec opinii biegłego nie są przekonujące i sprowadzają się do polemiki z biegłym (tak było w niniejszej sprawie), Sąd nie ma obowiązku dopuszczania dowodu z opinii uzupełniającej i może takie dowód pominąć, jako zmierzający jedynie do przedłużenia postępowania.

W końcu Sąd pominął też wnioskowany przez powoda dowód z opinii biegłych z zakresu neurochirurgii oraz medycyny pracy jako również zmierzający jedynie do przedłużenia postępowania, a nadto nieprzydatny do wykazania faktów istotnych dla rozstrzygnięcia sprawy, gdyż biegli z zakresu ortopedii i neurologii jasno wyrazili pogląd, że

nie ma potrzeby zasięgania opinii biegłych innych specjalności.

Sąd Rejonowy zważył, co następuje:

Odwołanie zasługiwało na uwzględnienie w części.

Ubezpieczony wniósł o przyznanie mu prawa do świadczenia rehabilitacyjnego od dnia 7 lipca 2024 r. na dalszy okres 10 miesięcy, tj. do wyczerpania maksymalnego, 12-miesięcznego okresu pobierania ww. świadczenia. Natomiast organ rentowy wniósł o oddalenie odwołania.

Zgodnie z art. 18 ust. 1 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 roku o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (dalej powoływanej jako ,,ustawa zasiłkowa”), świadczenie rehabilitacyjne przysługuje ubezpieczonemu, który po wyczerpaniu zasiłku chorobowego jest nadal niezdolny do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja lecznicza rokują odzyskanie zdolności do pracy.

Z treści powyższego przepisu wynika, iż przesłanką przysługiwania świadczenia rehabilitacyjnego jest ustalenie, że po pierwsze występuje dalsza choroba, a po drugie, iż dalsze leczenie lub rehabilitacja lecznicza rokują odzyskanie zdolności do pracy. Sąd Rejonowy w pełni podziela ugruntowany pogląd prawny, że z punktu widzenia powyższego przepisu miarodajne jest

odzyskanie zdolności do pracy na ostatnio zajmowanym stanowisku, nie każdym innym stanowisku.

Jednocześnie w myśl art. 18 ust. 2 ustawy zasiłkowej, świadczenie rehabilitacyjne przysługuje przez okres niezbędny do przywrócenia zdolności do pracy, nie dłużej jednak niż przez 12 miesięcy.

Przysługiwanie świadczenia rehabilitacyjnego przez okres 12 miesięcy nie jest tożsame z warunkiem, że rokowanie odzyskania zdolności do pracy musi zamknąć się również w tym okresie. Dla stwierdzenia tej przesłanki bez znaczenia jest także to, czy ubezpieczony podda się procedurze leczniczej warunkującej odzyskanie zdolności do pracy czy też nie (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 31 stycznia 2017 roku sygnatura akt II UK 644/15, uchwała Sądu Najwyższego z dnia 2 lutego 2016 roku sygnatura akt III UZP 16/15).

Sąd Rejonowy ustalił zatem, że po dwumiesięcznym okresie pobierania świadczenia rehabilitacyjnego, który zakończył się z dniem 6 lipca 2024 r., ubezpieczony był nadal niezdolny do pracy i rokował na odzyskanie zdolności do pracy na ostatnio zajmowanym stanowisku w przypadku dalszego leczenia lub rehabilitacji. Jednocześnie przeprowadzone w sprawie postępowanie dowodowe wykazało, że ubezpieczony

był niezdolny do pracy jedynie do dnia 30 września 2024 r.

Z dniem 1 października 2024 r. odzyskał on zatem zdolność do pracy.

Resumując, ubezpieczonemu przysługiwało prawo do świadczenia rehabilitacyjnego w okresie od dnia 7 lipca 2024 r. do dnia 30 września 2024 r., gdyż w tym okresie był nadal niezdolny do pracy i rokował na odzyskanie zdolności do pracy w przypadku dalszego leczenia lub rehabilitacji. W tym zakresie odwołanie należało uwzględnić. Jednocześnie, ze względu na to, że ubezpieczony wnosił o przyznanie mu prawa do świadczenia rehabilitacyjnego na dalszy okres 10 miesięcy, a w toku postępowania nie ograniczył swojego żądania i nie cofnął odwołania w odpowiednim zakresie, w pozostałym zakresie odwołanie musiało zostać oddalone.

Powyższe rozstrzygnięcia zapadłe na podstawie art. 477(14) § 1 i 2 k.p.c. Sąd zawarł w punktach I. i II. sentencji wyroku.

W punkcie III. sentencji wyroku Sąd nieuiszczonymi kosztami sądowymi obciążył Skarb Państwa, albowiem zarówno ubezpieczony, jak i Zakład Ubezpieczeń Społecznych byli zwolnieni od obowiązku ich uiszczenia na mocy art. 94 i art. 96 ust. 1 pkt 4 ustawy z dnia 28 lipca 2005 r. o kosztach sądowych w sprawach cywilnych.

Mając na uwadze powyższe, Sąd orzekł jak w sentencji wyroku.