Sąd przyznał zasiłek chorobowy, bo niezdolność do pracy powstała w terminie 14 dni od utraty pracy

Decyzją z dnia 26 stycznia 2024 r. znak: (...).(...).(...).(...).(...) Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w L. odmówił X. P. prawa do zasiłku chorobowego za okres od dnia 1 listopada 2023 r. do dnia 31 stycznia 2024 r.

W uzasadnieniu decyzji podkreślono, iż zasiłek chorobowy przysługuje osobie, która stała się niezdolna do pracy po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego, jeżeli niezdolność do pracy trwała bez przerwy co najmniej 30 dni i powstała nie później niż w ciągu 14 dni od dnia ustania tytułu ubezpieczenia chorobowego. Organ rentowy wskazał jednak, że w przypadku X. P. tytuł ubezpieczenia chorobowego u płatnika – (...) sp. z o.o. we D. ustał w dniu 16 października 2023 r., zaś niezdolność do pracy powstała 1 listopada 2023 r. Wobec powyższego stwierdzono upływ 14-dniowego terminu od dnia ustania tytułu ubezpieczenia chorobowego i brak uprawnienia do zasiłku chorobowego.

Odwołanie od powyższej decyzji wniósł X. P., domagając się jej zmiany poprzez stwierdzenie, że przysługuje mu prawo do zasiłku chorobowego za okres od dnia 1 listopada 2023 r. do dnia 31 stycznia 2024 r.

Zaskarżonej decyzji zarzucił:

- błędną ocenę tego, że jego niezdolność do pracy powstała później niż w ciągu 14 dni od ustania tytułu ubezpieczenia chorobowego;

- błędną ocenę dowodu z dokumentu, a mianowicie zaświadczenia o stanie zdrowia ubezpieczonego (OL-9) wydanego 30 grudnia 2023 r. przez lek. psychiatrę N. K. wskazującego, że obecny, kolejny epizod depresji i jego objawy powstały w wyniku utraty pracy 16 października 2023, z czego w jego ocenie należy wysnuć wniosek, że niezdolność do pracy powstała w październiku 2023 r. tj. w okresie dwóch tygodni po zakończeniu pracy;

- błędne i dowolne ustalenie, że niezdolność do pracy ubezpieczonego powstała 1 listopada 2023 r.

Uzasadniając swoje stanowisko, X. P. wskazał, że 16 października 2023 r. zakończyła się i nie została mu przedłużona umowa o pracę w firmie (...) sp. z o.o. we D.. W związku z niespodziewaną decyzją ze strony pracodawcy ubezpieczony nagle utracił swój jedyny dochód, a był głównym żywicielem rodziny. Ubezpieczony już wcześniej miał epizody depresyjne, natomiast w związku z zaistniałą sytuacją jego stan zdrowia psychicznego pogarszał się coraz bardziej. W wyniku złamania zdrowia ww. zauważył, że w drugim tygodniu po utracie pracy ponownie zaczęły występować u niego różne objawy depresji takie jak: zaburzenie snu, przygnębienie, brak apetytu, brak motywacji, myśli o odebraniu sobie życia. czarnowidztwo, brak wiary w siebie i energii. Po kilku dniach tych objawów i pozostawania w fatalnym stanie psychicznym postanowił więc poprosić o pomoc psychiatrę. Do docelowej wizyty doszło 4 listopada 2023 r. Na wizycie przypisano ubezpieczonemu lek R.. W ciągu kolejnych tygodni ubezpieczony kontynuował leczenie. X. P. podkreśla, że depresja nie jest wynikiem nagłego zdarzenia i nie powstaje z chwilą przeprowadzenia badania przez lekarza, ponieważ w przypadku choroby o podłożu psychicznym, samo zgłoszenie sią do lekarza nie jest tożsame z tym, że od tej chwili pacjent jest chory. Choroba rozwija się stopniowo i gdy pacjent decyduje się na to, by prosić lekarza o pomoc, to wówczas choroba jest na tyle zaawansowana, że pacjent nie jest w stanie samodzielnie sobie z nią poradzić. W ocenie odwołującego ustalenie ZUS, że ubezpieczony znalazł się w stanie niezdolności do pracy dopiero w chwili, gdy zdecydował się prosić lekarza o pomoc, jest ustaleniem dowolnym i niezgodnym z prawdą.

W odpowiedzi na odwołanie organ rentowy wniósł o oddalenie odwołania w całości. W pozostałym zakresie podtrzymał argumentację zaprezentowaną w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji.

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

X. P. był zatrudniony w firmie (...) spółce z ograniczoną odpowiedzialnością we D. na stanowisku lean coacha. W październiku 2023 roku w firmie trwała redukcja zatrudnienia. Na kilka dni przed zakończeniem umowy o pracę X. P. został poinformowany, że jego umowa nie zostanie przedłużona. Informacja ta była dla niego zaskoczeniem, ponieważ nic wcześniej nie wskazywało na zamiar zakończenia współpracy.

Dowód:

przesłuchanie X. P. na rozprawie w dniu 17.12.2024 r., k. 37.

W dniu rozwiązania umowy o pracę, tj. 16 października 2023 roku, X. P. nie był niezdolny do pracy. W ciągu kilku dni od utraty zatrudnienia jego stan zdrowia psychicznego zaczął się jednak wyraźnie pogarszać – wystąpiły u niego zaburzenia snu, przygnębienie, utrata apetytu, brak motywacji do wychodzenia z domu oraz trudności w codziennym funkcjonowaniu. W tym okresie pojawiły się również myśli samobójcze. X. P. był już wcześniej (we wrześniu 2020 roku) leczony z powodu depresji, przy czym tamten epizod depresyjny również związany był z utratą pracy. Utrata zatrudnienia stanowiła dla niego szczególnie silny czynnik stresowy, ponieważ był on jedynym żywicielem rodziny, a znalezienie nowego zatrudnienia odpowiadającego jego doświadczeniu zawodowemu wymaga zwykle dłuższego czasu.

Dowód:

- przesłuchanie X. P. na rozprawie w dniu 17.12.2024 r., k. 37,

- zaświadczenie OL-9 o stanie zdrowia, k. 24.

Początkowo X. P. próbował samodzielnie poradzić sobie z pogarszającym się stanem psychicznym, gdyż objawy były mu już znane z wcześniejszego epizodu depresyjnego. Uznał jednak, że nie jest w stanie samodzielnie opanować objawów i potrzebuje pomocy specjalistycznej oraz leczenia farmakologicznego.

W dniu 31 października 2023 roku X. P. zgłosił się po pomoc psychiatryczną za pośrednictwem platformy PsychoMedic do doktora A., u którego leczył się już wcześniej i do którego miał zaufanie. Pierwsza konsultacja była początkowo wyznaczona na dzień 3 listopada 2023 roku, jednak z przyczyn leżących po stronie lekarza została przeniesiona na dzień 4 listopada 2023 roku. Ostatecznie w dniu 4 listopada 2023 roku odbyła się zdalna konsultacja psychiatryczna z inną psychiatrą – N. K.. W trakcie konsultacji powodowi zalecono leczenie farmakologiczne, które trwało do końca stycznia 2024 roku. Podczas wizyty w dniu 30 grudnia 2023 roku ww. zwrócił się o wydanie zaświadczenia OL-9. W lutym 2024 roku jego stan zdrowia psychicznego X. P. zaczął się poprawiać i rozpoczął on stopniowe odstawianie leków.

Dowód:

- przesłuchanie X. P. na rozprawie w dniu 17.12.2024 r., k. 37,

- zaświadczenie OL-9 o stanie zdrowia, k. 24,

- karta wizyty z dnia 04.11.2023 r., k. 40-41,

- karta wizyty z dnia 01.12.2023 r., k. 42-43,

- karta wizyty z dnia 30.12.2023 r., k. 44-45.

U X. P. nie rozpoznano choroby psychicznej w sensie procesu psychotycznego ani upośledzenia umysłowego. Jego objawy depresyjne miały związek z sytuacją stresową jaką była niespodziewana utrata pracy. X. P., przy swoich cechach osobowości i odpowiedzialności za utrzymanie rodziny, odczuł to jako zagrożenie bytu co spowodowało wystąpienie objawów depresyjnych.

Objawy depresyjne występowały u X. P. od 3 tygodni przed zgłoszeniem się przez niego na konsultacje psychiatryczną, czyli pojawiły się w okresie między 17 a 30 października 2023 roku i powodowały jego niezdolność do pracy.

Dowód:

opinia sądowo-psychiatryczna, k. 52-57

Sąd zważył, co następuje:

Odwołanie zasługiwało na uwzględnienie.

Sąd uznał za wiarygodne zeznania X. P. złożone na rozprawie w dniu 17 grudnia 2024 roku. Relacja ubezpieczonego była spójna, logiczna i konsekwentna, a ponadto znajdowała potwierdzenie w zgromadzonej dokumentacji medycznej oraz opinii biegłego sądowego psychiatry. Odwołujący się w sposób szczegółowy opisał okoliczności utraty zatrudnienia, pogarszanie się stanu zdrowia psychicznego po rozwiązaniu umowy o pracę, przebieg leczenia psychiatrycznego oraz wpływ sytuacji życiowej i zawodowej na jego stan psychiczny. Sąd nie znalazł podstaw do kwestionowania prawdziwości jego zeznań.

Za wiarygodne Sąd uznał również dokumenty zgromadzone w sprawie, tj. zaświadczenie OL-9 o stanie zdrowia oraz karty wizyt psychiatrycznych z dnia 4 listopada 2023 roku, 1 grudnia 2023 roku oraz 30 grudnia 2023 roku. Dokumenty te zostały sporządzone przez uprawnione osoby, w przewidzianej formie i w zakresie ich kompetencji. Ich autentyczność nie była kwestionowana przez strony, a treść korespondowała zarówno z przesłuchaniem ubezpieczonego, jak i z wnioskami opinii sądowo-psychiatrycznej.

Sąd podzielił również wnioski opinii sądowo-psychiatrycznej. Opinia została sporządzona przez osobę posiadającą wiadomości specjalne, była jasna, pełna i wewnętrznie niesprzeczna. Biegły w sposób przekonujący wyjaśnił, że objawy depresyjne występujące u X. P. pozostawały w związku z sytuacją stresową wywołaną nagłą utratą pracy, a ich początek przypadał na okres pomiędzy 17 a 30 października 2023 roku. Wnioski opinii były zgodne z dokumentacją medyczną oraz zeznaniami ubezpieczonego. Żadna ze stron skutecznie nie zakwestionowała opinii biegłego, wobec czego Sąd uznał ją za pełnowartościowy materiał dowodowy stanowiący podstawę ustaleń faktycznych w sprawie.

Zgodnie z art. 6 ust. 1 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (t.j. Dz. U. z 2025 r. poz. 501 z późn. zm.) zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego. Zgodnie zaś z art. 7 pkt 1 tej ustawy, zasiłek chorobowy przysługuje również osobie, która stała się niezdolna do pracy po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego, jeżeli niezdolność do pracy trwała bez przerwy co najmniej 30 dni i powstała nie później niż w ciągu 14 dni od ustania tytułu ubezpieczenia chorobowego.

W niniejszej sprawie poza sporem pozostawało, że tytuł ubezpieczenia chorobowego X. P. ustał w dniu 16 października 2023 roku oraz że jego niezdolność do pracy trwała nieprzerwanie przez okres przekraczający 30 dni. Istota sporu sprowadzała się natomiast do ustalenia momentu powstania niezdolności do pracy.

Organ rentowy utożsamił datę powstania niezdolności do pracy z datą wskazaną w dokumentacji medycznej jako początkiem zwolnienia lekarskiego, tj. z dniem 1 listopada 2023 roku. Takie stanowisko było jednak zbyt formalistyczne i nie uwzględniało specyfiki schorzeń psychicznych, w szczególności zaburzeń depresyjnych.

W ocenie Sądu moment powstania niezdolności do pracy nie może być automatycznie utożsamiany wyłącznie z datą wystawienia zwolnienia lekarskiego czy datą pierwszej konsultacji psychiatrycznej. Dokumentacja medyczna stanowi istotny dowód, jednak podlega ocenie łącznie z całokształtem materiału dowodowego, w tym z opinią biegłego oraz przesłuchaniem odwołującego się. Niezdolność do pracy jest stanem faktycznym wynikającym z rzeczywistego stanu zdrowia ubezpieczonego, a nie wyłącznie konsekwencją formalnego stwierdzenia jej przez lekarza.

Sąd miał na uwadze, że zaburzenia depresyjne mają charakter procesu rozwijającego się stopniowo. Objawy narastają w czasie i dopiero po osiągnięciu określonego nasilenia skłaniają chorego do skorzystania z pomocy specjalistycznej. Z doświadczenia życiowego wynika przy tym, że osoby cierpiące na depresję często przez pewien czas próbują samodzielnie radzić sobie z objawami, bagatelizują je lub odwlekają podjęcie leczenia. Dotyczy to zwłaszcza osób, które wcześniej doświadczały podobnych epizodów i początkowo liczą na samoistną poprawę stanu psychicznego.

Tak właśnie było w przypadku X. P.. Z jego zeznań wynikało bowiem, że już kilka dni po utracie zatrudnienia wystąpiły u niego zaburzenia snu, przygnębienie, utrata apetytu, brak motywacji do opuszczania domu oraz trudności w codziennym funkcjonowaniu. Pojawiły się także myśli samobójcze. Objawy te miały charakter istotny i realnie wpływały na jego zdolność do wykonywania pracy. Ubezpieczony początkowo próbował radzić sobie samodzielnie, ponieważ objawy były mu znane z wcześniejszego epizodu depresyjnego. Dopiero brak poprawy oraz nasilanie się dolegliwości skłoniły go do zgłoszenia się po pomoc psychiatryczną pod koniec października 2023 roku.

Kluczowe znaczenie miała również przy tym opinia sądowo-psychiatryczna. Biegły jednoznacznie wskazał, że objawy depresyjne występowały już od około dwóch tygodni przed konsultacją psychiatryczną z dnia 4 listopada 2023 roku, a ściślej – ich początek przypadał pomiędzy 17 a 30 października 2023 roku. Biegły powiązał więc wystąpienie objawów bezpośrednio z sytuacją stresową, jaką była niespodziewana utrata pracy, oraz wyjaśnił mechanizm rozwoju zaburzeń depresyjnych u osoby obciążonej odpowiedzialnością za utrzymanie rodziny i posiadającej określone cechy osobowościowe.

Wnioski opinii pozostają spójne zarówno z dokumentacją medyczną, jak i z zeznaniami ubezpieczonego. Nie zostały też skutecznie zakwestionowane przez organ rentowy. W konsekwencji brak było podstaw do przyjęcia, że niezdolność do pracy powstała dopiero w dniu 1 listopada 2023 roku wyłącznie dlatego, że od tej daty wystawiono zwolnienie lekarskie.

Sąd podkreśla, że dla oceny spełnienia przesłanki z art. 7 pkt 1 ustawy zasiłkowej decydujące znaczenie ma rzeczywisty moment powstania niezdolności do pracy, a nie wyłącznie moment jej formalnego udokumentowania. W realiach niniejszej sprawy zgromadzony materiał dowodowy prowadzi do jednoznacznego wniosku, że niezdolność do pracy powstała u X. P. już w drugiej połowie października 2023 roku, a więc w terminie 14 dni od ustania tytułu ubezpieczenia chorobowego.

Z tych względów Sąd, na podstawie art. 477

14 § 2 k.p.c., zmienił zaskarżoną decyzję i przyznał odwołującemu się prawo do zasiłku chorobowego za okres od dnia 1 listopada 2023 r. do dnia 31 stycznia 2024 r.

O kosztach procesu Sąd orzekł na podstawie art. 98 § 1 i 3 k.p.c., zgodnie z zasadą odpowiedzialności za wynik procesu. Skoro organ rentowy przegrał sprawę w całości, obowiązany jest zwrócić odwołującemu się poniesione przez niego koszty niezbędne do celowego dochodzenia praw.

Na zasądzoną od Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddziału w L. na rzecz X. P. kwotę 360 zł złożyły się koszty zastępstwa procesowego przez pełnomocnika będącego adwokatem, ustalone na podstawie § 9 ust. 2 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności adwokackie.

ZARZĄDZENIE

1. (...)

2. (...)

3. (...)

(...)