Brak pouczenia o wstecznym zgłoszeniu do ubezpieczenia. Sąd uchylił decyzję NFZ o kosztach leczenia

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z 14 kwietnia 2026 r. nr 68/10/2026/KL, wydaną na podstawie art. 50 ust. 16 pkt 2 oraz ust. 18 i 19 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2025 r. poz. 1461, dalej jako: ustawa o świadczeniach), ustalił, że M.H. jest obowiązany do poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych na jego rzecz w dniach 26 maja 2023 r. oraz 2 czerwca 2023 r. w łącznej kwocie 4 383,89 zł wraz z ustawowymi odsetkami za opóźnienie w przypadku uchybienia terminowi płatności.

Zaskarżona decyzja została wydana w następującym stanie faktycznym i prawnym sprawy.

Prezes NFZ w piśmie z 17 lutego 2026 r. zawiadomił skarżącego o wszczęciu z urzędu postępowania w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych skarżącemu ww. dniach. Organ ustalił, że w tych dniach skarżący przebywał w Samodzielnym Publicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej w Hajnówce i korzystał, że świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie: ortopedia i traumatologia narządu ruchu hospitalizacja, refundacja cen leków oraz świadczenia w zakresie ortopedii i traumatologii narządu ruchu.

Organ wskazał, że w aktach sprawy znajduje sią pismo Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej w Hajnówce z 2 grudnia 2025 r. informujące, że pacjent nie okazywał Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego, a świadczenia opieki zdrowotnej zostały udzielone pacjentowi na podstawie podpisanych oświadczeń o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej. Wskazano również, że świadczenia 26 maja 2023 r. zostały udzielone w trybie pilnym, natomiast 2 czerwca 2023 r. miały miejsce świadczenia pohospitalizacyjne. Kopie ww. oświadczeń zostały dołączone do przedmiotowego pisma.

W dniu 2 marca 2026 r. do organu wpłynęło zaświadczenie Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego (KRUS) Placówki Terenowej w Hajnówce z 27 lutego 2026 r. informujące, że skarżący spełniał warunki do zgłoszenia do obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego w dniach: 26 maja 2023 r. oraz 2 czerwca 2023 r. Wskazano również, że strona postępowania dokonała zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego 25 lutego 2026 r.

W piśmie z 10 marca 2026 r. organ poinformował skarżącego, że powyższy dokument nie potwierdza jego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego w dniach, których dotyczy prowadzone postępowanie, ponieważ zgodnie z obowiązującą regulacją prawną, samo zawnioskowanie o dokonanie zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego nie stanowi podstawy potwierdzenia prawa do uzyskanych świadczeń oraz że warunkiem posiadania prawa do świadczeń jest dokonanie zgłoszenia, a także opłacenie składki w terminie i na zasadach określonych w ustawie, tj. do 15. dnia następnego miesiąca.

Z informacji zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych wynika, że skarżący był zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego jako osoba prowadząca pozarolniczą działalności gospodarczą w okresie od 1 lutego 2020 r. do 1 września 2020 r., a następnie jako osoba, której płatnikiem składek na ubezpieczenie zdrowotnej jest KRUS od 18 czerwca 2025 r. do nadal.

Opisaną na wstępie decyzją Prezes NFZ ustalił, że skarżący jest obowiązany do poniesienia kosztów opieki zdrowotnej.

W uzasadnieniu decyzji organ wskazał, że zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt 1 ustawy o świadczeniach, prawo do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych na zasadach określonych w ustawie mają osoby objęte powszechnym - obowiązkowym i dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym. Dalej organ zacytował brzmienie art. 3 ust. 1 pkt 1, art. 67 ust. 1, art. 66 ust. 1 pkt 1 lit. b, art. 69 ust. 2 i art. 86 ust. 6 ustawy o świadczeniach i podkreślił, że prowadząc niniejsze postępowanie ustalono, że ubiegając się o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej w dniach 26 maja 2023 r. oraz 2 czerwca 2023 r. skarżący złożył oświadczenia o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń. Wobec złożenia oświadczeń NFZ sfinansował świadczenia opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy w ww. dniach w łącznej kwocie 4 383,89 zł. Organ zawiadomił skarżącego o prowadzonym postępowaniu w piśmie z 17 lutego 2026 r. W piśmie tym zawiadomiono go także, że zgodnie z art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach przepisów ust. 16 i 18 nie stosuje się w przypadku dopełnienia obowiązku, o którym mowa w art. 67 ust. 1 i 3 ustawy o świadczeniach, najpóźniej w terminie 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania. Wskazano również, że nie stosuje się obowiązku poniesienia kosztów do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Poinformowano stronę o możliwości złożenia wyjaśnień, czy taka sytuacja miała miejsce.

Organ podkreślił, że skarżący nie skorzystał z możliwości "wstecznego" zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego ani nie złożył wyjaśnień, że działał w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w dniach 26 maja 2023 r. oraz 2 czerwca 2023 r. Ponadto skarżący w trakcie udzielonych świadczeń był weryfikowany w systemie e-WUŚ, gdzie uzyskał negatywny status ubezpieczenia, o czym musiał być poinformowany. Jak wynika bowiem z danych przekazanych przez świadczeniodawcę swoje prawo do świadczeń opieki zdrowotnej potwierdził składając oświadczenia, o których mowa w art. 50 ust. 6 ustawy o świadczeniach. Tym samym na skarżącym ciążyła powinność dokładnego zapoznania się z obowiązującymi przepisami dotyczącymi ubezpieczenia zdrowotnego, a w razie wątpliwości co do treści zasad prawnych mógł zwrócić się z zapytaniem do odpowiednich jednostek Narodowego Funduszu Zdrowia. Organ zaznaczył także, że za podstawę działania w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu nie sposób w szczególności uznać przedłożonego przez skarżącego zaświadczenia KRUS potwierdzającego wyłącznie spełnianie przez stronę warunków do zgłoszenia do obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego w dniach 26 maja 2023 r. oraz 2 czerwca 2023 r. Przedmiotowy dokument wskazuje bowiem bezsprzecznie, że faktyczne zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego zostało dokonane dopiero 25 lutego 2026 r. Tym samym na gruncie obowiązujących, wymienionych powyżej przepisów, wymienione zaświadczenie nie stanowi podstawy potwierdzenia prawa do uzyskanych świadczeń ani działania w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu przez stronę, która pozostawała w pełnej świadomości, że w datach uzyskania świadczeń opieki zdrowotnej nie dokonała zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego ani nie opłaciła z tego tytułu należnej składki.

Organ ustalił zatem, że skarżący w dniach 26 maja 2023 r. oraz 2 czerwca 2023 r. był osobą nieubezpieczoną, wobec czego nie posiadał prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Skarżący był zobowiązany do uiszczenia kosztów ww. świadczeń wraz z odsetkami w przypadku uchybienia terminowi płatności.

W skardze na powyższą decyzję skarżący zarzucił:

I. Naruszenie prawa materialnego:

1) art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach, poprzez jego niezastosowanie, pomimo że w sprawie zachodziły przesłanki do uznania, że działał w chwili składania oświadczenia o przysługującym mu prawie do świadczeń opieki zdrowotnej w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do tych świadczeń, co wyłącza obowiązek ponoszenia kosztów świadczeń zdrowotnych;

2) art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach, poprzez jego niezastosowanie oraz całkowite pominięcie przez organ oceny okoliczności, że w terminie 30 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o wszczęciu postępowania dokonał zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego, co miało istotne znaczenie dla prawidłowego rozstrzygnięcia sprawy i powinno zostać uwzględnione przy ocenie zasadności obciążenia kosztami świadczeń opieki zdrowotnej;

3) błędną wykładnię i niewłaściwe zastosowanie art. 50 ust. 16 pkt 2 ustawy o świadczeniach, polegające na automatycznym przyjęciu obowiązku zwrotu kosztów świadczeń wyłącznie na podstawie formalnego ustalenia braku ubezpieczenia zdrowotnego, bez zbadania przesłanek wyłączających ten obowiązek, o których mowa w art. 50 ust. 17 ustawy.

II. Naruszenie przepisów postępowania mające istotny wpływ na wynik sprawy:

1) art. 7, art. 77 § 1 oraz art. 80 K.p.a., poprzez niewyjaśnienie w sposób wyczerpujący stanu faktycznego sprawy, niewszechstronne rozpatrzenie materiału dowodowego oraz pominięcie istotnych okoliczności dotyczących przyczyn pozostawania poza ubezpieczeniem zdrowotnym, w szczególności braku świadomości co do utraty tytułu ubezpieczeniowego oraz działania w uzasadnionym przekonaniu, że składki są opłacane prawidłowo;

2) art. 107 § 1 pkt 6 oraz § 3 w zw. z art. 9 i art. 11 K.p.a., poprzez sporządzenie uzasadnienia decyzji w sposób niewyjaśniający motywów rozstrzygnięcia, bez odniesienia się do podnoszonych przez skarżącego okoliczności faktycznych i przedstawionych wyjaśnień dotyczących usprawiedliwionego błędnego przekonania o posiadaniu prawa do świadczeń zdrowotnych;

3) zasady rozstrzygania wątpliwości na korzyść strony w sprawie dotyczącej nałożenia na obywatela obowiązku publicznoprawnego, poprzez przyjęcie wykładni niekorzystnej dla skarżącego mimo istnienia istotnych wątpliwości co do przesłanek zastosowania art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach.

W związku z powyższym skarżący wniósł o uchylenie zaskarżonej decyzji w całości i umorzenie postępowania, ewentualnie uchylenie zaskarżonej decyzji i przekazanie sprawy do ponownego rozpatrzenia. Skarżący wniósł także o zasądzenie na jego rzecz kosztów postępowania.

Do skargi skarżący dołączył dokumenty i wniósł o dopuszczenie ich jako dowodów, celem potwierdzenia jego przekonania o przysługującym mu ubezpieczeniu: świadectwa pracy z 31 marca 2023 r. od firmy B. sp. z o.o., decyzji Prezesa KRUS z 12 maja 2023 r., blankietu wpłaty, potwierdzenia zapłaty kwoty 6.924,00 zł na rzecz KRUS, tyt. [...] M.H.

W uzasadnieniu skargi skarżący wskazał, że w połowie 2022 r. jego żona rozpoczęła procedurę ubiegania się o dofinansowanie na rozpoczęcie pozarolniczej działalności gospodarczej. W 2023 r. uzyskali informację, że spełniają warunki do otrzymania tego dofinansowania. W związku z tym skarżący rozwiązał stosunek pracy z dniem 31 marca 2023 r., a następnie wspólnie z żoną rozpoczęli przygotowania do uruchomienia działalności. W dniu 12 maja 2023 skarżący otrzymał decyzję z KRUS dotyczącą zmiany warunków ubezpieczenia, która utrwaliła go w przekonaniu, że rozliczenia składkowe obejmują zarówno jego jak i żonę. Skarżący pozostawał w przekonaniu, że nadal posiada ochronę ubezpieczeniową. W dniu 26 maja 2023 r. uległ kontuzji wymagającej hospitalizacji. Korzystając ze świadczeń zdrowotnych działał w przekonaniu, że jest osobą uprawnioną. Dopiero później pracownik KRUS poinformował, że nie posiada ubezpieczenia zdrowotnego od blisko dwóch lat. Jeszcze tego samego dnia skarżący zgłosił sprawę i poinformował, że nie miał żadnej wiedzy o braku ubezpieczenia. Zostały mu wyliczone wszystkie zaległe składki, których łączna kwota wyniosła blisko 7.000 zł. Zaległość ta została przez niego uregulowana.

Skarżący wskazał, że po otrzymaniu zawiadomienia o wszczęciu postępowania przez NFZ, uzyskał zaświadczenie z KRUS, które potwierdza, że w dniach 26 maja 2023 r. oraz 2 czerwca 2023 r. spełniał warunki do zgłoszenia obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego. Skarżący podkreślił, że brak formalnego zgłoszenia nie wynikał z celowego działania ani z zamiaru uniknięcia obowiązku ubezpieczeniowego, lecz był skutkiem niejasności związanych z sytuacją ubezpieczeniową oraz błędnego, lecz usprawiedliwionego przekonania o prawidłowym podleganiu ubezpieczeniu zdrowotnemu.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie. Organ wniósł o zwrócenie się przez sąd do KRUS o udzielnie informacji czy w datach 26 maja 2023 r. i 2 czerwca 2023 r. skarżący był zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego z własnego tytułu, czy została opłacona składka na ubezpieczenie zdrowotne zgodnie z art. 87 ust. 1 ustawy o świadczeniach, czy konto skarżącego jako płatnika wykazuje zadłużenie w ewidencji KRUS, na fakt: nieposiadania przez skarżącego w ww. dniach prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Organ podkreślił, że skarżący na żadnym etapie postępowanie nie podnosił, że działał w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Przedłożone przez skarżącego zaświadczenie KRUS z 27 lutego 2026 r. potwierdza spełnianie przez skarżącego warunków do zgłoszenia do obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego w okresie od 26 maja 2023 r. do 26 maja 2023 r. oraz od 2 czerwca 2023 r. do 2 czerwca 2023 r. Przedmiotowy dokument wskazuje, że faktyczne zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego zostało dokonane dopiero 25 lutego 2026 r. i nie było to zgłoszenie wsteczne, obejmujące daty, w których udzielono skarżącemu świadczeń opieki zdrowotnej, które to były źródłem prowadzonego postępowania. Okoliczność, że skarżący spełniał warunki do zgłoszenia do obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego, nie jest jednoznaczna z faktycznym posiadaniem ubezpieczenia zdrowotnego.

W wykonaniu zarządzenia sędziego sprawozdawcy z 18 września 2026 r. zwrócono się do KRUS o udzielenie informacji, zgodnie z wnioskiem organu.

W piśmie z 18 września 2026 r. KRUS poinformował, że skarżący, w dniach 26 maja 2023 r. i 2 czerwca 2023 r. nie był zgłoszony do powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego w KRUS z własnego tytułu i nie została opłacona składka na ubezpieczenie zdrowotne z art. 87 ust. 1 ustawy o świadczeniach. Jednocześnie poinformowano, że konto skarżącego na okoliczność posiadania w ww. dniach prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie wykazuje zadłużenia.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Białymstoku zważył, co następuje.

Skarga zasługiwała na uwzględnienie, jednak z innych względów niż w niej wskazano.

Na wstępie wskazać należy, że stosownie do art. 119 pkt 2 ustawy z 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2026 r. poz. 143, dalej jako: P.p.s.a.), sprawa może być rozpoznana w trybie uproszczonym, jeżeli strona zgłosi wniosek o skierowanie sprawy do rozpoznania w trybie uproszczonym, a żadna z pozostałych stron w terminie czternastu dni od zawiadomienia o złożeniu wniosku nie zażąda przeprowadzenia rozprawy. Taki przypadek ma miejsce w rozpoznawanej sprawie i dlatego orzeczenie zapadło na posiedzeniu niejawnym w trybie uproszczonym (art. 120 P.p.s.a.).

Przedmiotem kontroli w niniejszej sprawie jest decyzja Prezesa NFZ z 14 kwietnia 2026 r. ustalająca obowiązek poniesienia przez skarżącego kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych na jego rzecz w dniach 26 maja 2023 r. oraz 2 czerwca 2023 r. w łącznej kwocie 4 383,89 zł wraz z ustawowymi odsetkami.

Podstawę prawną rozstrzygnięcia stanowiły przepisy ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Zgodnie z treścią art. 50 ust. 16 ustawy o świadczeniach, w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku:

1) posługiwania się dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności tego dokumentu, albo

1a) potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo

2) złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6,

- osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1.

W myśl art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach, obowiązku, o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

Zgodnie z treścią art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach, koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego. Od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego.

W myśl art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach, przepisów ust. 16 i 18 nie stosuje się w przypadku dopełnienia obowiązku, o którym mowa w art. 67 ust. 1 i 3, w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia albo 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, o którym mowa w ust. 18, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu. W tym miejscu wskazać należy, że stosownie do treści art. 67 ust. 1 ustawy o świadczeniach (w brzmieniu obowiązującym w dniach udzielania świadczeń) obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego uważa się za spełniony po zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego osoby podlegającej temu obowiązkowi zgodnie z przepisami art. 74-76 oraz opłaceniu składki w terminie i na zasadach określonych w ustawie. Osoba podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego po zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego uzyskuje prawo do świadczeń opieki zdrowotnej (ust. 2). Prawo do świadczeń opieki zdrowotnej osób, o których mowa w ust. 2 i 3, ustaje po upływie 30 dni od dnia wygaśnięcia obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego (ust. 4).

Należy zauważyć, że art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach został dodany na podstawie ustawy z 4 listopada 2016 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 2173). W projekcie tej ustawy stwierdzono, że ma ona na celu zagwarantowanie każdej osobie, która skorzysta ze świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (także nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej), że nie poniesie kosztów udzielonego jej świadczenia opieki zdrowotnej nawet w przypadku, gdy wystąpią trudności z potwierdzeniem jej prawa do świadczeń opieki zdrowotnej. Należy zaznaczyć, że zaproponowana zmiana nie znosi obowiązku potwierdzenia prawa do świadczeń - nadal świadczeniobiorca będzie musiał potwierdzić prawo do świadczeń w jeden z przewidzianych przez ustawę o świadczeniach opieki sposobów, tj. poprzez elektroniczne potwierdzenie za pośrednictwem systemu eWUŚ, złożenie oświadczenia lub przedstawienie dokumentu papierowego potwierdzającego prawo do świadczeń. Zaproponowane rozwiązania dotyczą rezygnacji z dochodzenia przez Fundusz kosztów udzielonych świadczeń, w przypadku, gdy wystąpią problemy z potwierdzeniem prawa do świadczeń. Gwarancja taka pozytywnie wpłynie na dostępność do świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej i wyeliminuje sytuacje, w których pacjent nie skorzystał ze świadczeń z obawy przed poniesieniem kosztów (por. wyrok NSA z 25 września 2025 r., II GSK 793/25, pub. CBOSA).

W przedmiotowej sprawie organ ustalił, że w dniach 26 maja 2023 r. oraz 2 czerwca 2023 r. skarżący korzystał ze świadczeń opieki zdrowotnej w SPZOZ w Hajnówce. Świadczenia te zostały udzielone na podstawie oświadczeń o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej. W toku prowadzonego przez organ postępowania skarżący przedłożył do akt sprawy zaświadczenie z KRUS z 27 lutego 2026 r., z którego wynika, że spełniał on warunki do zgłoszenia do obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego w dniach: 26 maja 2023 r. oraz 2 czerwca 2023 r. Kwestia spełnienia przez niego warunków do zgłoszenie do ubezpieczenia nie była kwestionowana przez organ. Zdaniem sądu także nie budzi ona wątpliwości. Jednak informacja ta nie zmieniała sytuacji skarżącego - skarżący w tych dniach był osobą nieubezpieczoną i nie posiadał prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

KRUS w przesłanym do sądu piśmie z 18 września 2026 r. również wskazał, że skarżący, w dniach 26 maja 2023 r. i 2 czerwca 2023 r. nie był zgłoszony do powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego w KRUS. Z akt sprawy wynika, że skarżący dokonał zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego w dniu 25 lutego 2026 r. (zatem w terminie 8 dni od wszczęcia postępowania), ale, jak w treści zaskarżonej decyzji wyjaśnił organ, skarżący nie skorzystał z możliwości "wstecznego" zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego, wobec tego jego sytuacja w dniach 26 maja 2023 r. i 2 czerwca 2023 r. pozostała niezmieniona.

Zarówno skarżący w zarzutach skargi, jak i organ w zaskarżonej decyzji oraz w odpowiedzi na skargę, skoncentrowali się na rozważaniach dotyczących działania przez skarżącego w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

W opinii sądu jednak w przedmiotowej sprawie organ przede wszystkim uchybił obowiązkowi należytego pouczenia skarżącego o treści art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach i o możliwości "wstecznego" zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego. Zgłoszenie takie jest możliwe w terminie 30 dni od dnia skorzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej albo 30 dni od poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania administracyjnego w zakresie obowiązku poniesienia kosztów świadczeń zdrowotnych.

W niniejszej sprawie postępowanie zostało zainicjowane pismem z 17 lutego 2026 r. W piśmie tym organ poinformował skarżącego o wszczęciu postępowania w sprawie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej. Wskazano w jakich dniach i jakie świadczenia zostały skarżącemu udzielone. Organ zaznaczył, że jeżeli w okresie skorzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej będących przedmiotem prowadzonego postępowania skarżący spełniał przesłanki do posiadania statusu członka rodziny osoby ubezpieczonej to zgłoszenie do ubezpieczenie zdrowotnego jako członka rodziny może być dokonane w terminie 30 dni od dnia odebrania zawiadomienia. W podstawie prawnej tego pisma wskazano m.in. na art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach. Organ jednak nie pouczył na tym etapie o możliwości "wstecznego" zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego. Zawiadomienie o wszczęciu postępowania administracyjnego w sprawie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej powinno zostać doręczone skarżącemu wraz z pouczeniem o możliwości dokonania wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego w terminie 30 dni od dnia odebrania tego zawiadomienia. Informacja o "wstecznym" zgłoszeniu pojawiła się jednak dopiero w treści uzasadnienia zaskarżonej decyzji, a zatem na znaczniej późniejszym etapie. I jest to właściwie już zarzut skierowany pod adresem skarżącego, że takiego zgłoszenia nie dokonał.

Skarżący, jak wskazano wcześniej, dokonał w dniu 25 lutego 2026 r. zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego (k. 27 akt administracyjnych), jednak nie będąc odpowiednio przez organ pouczonym, nie dokonał tego zgłoszenia z mocą wsteczną.

Sąd zgadza się z ustaleniami organu, że samo spełnienie przesłanek objęcia ubezpieczeniem nie skutkuje automatycznym nabyciem statusu osoby ubezpieczonej. Objęcie ubezpieczeniem zdrowotnym następuje dopiero do dokonaniu formalnego zgłoszenie do ubezpieczenia i odprowadzeniu należnych składek na ubezpieczenie zdrowotne. Sąd uznaje także za prawidłowe ustalenia organu, z których wynika, że w dniach 26 maja 2023 r. i 2 czerwca 2026 r. skarżący nie był osobą ubezpieczoną. Jednak uchybienia te mogły być konwalidowane, gdyby skarżący został pouczony przez organ o możliwości ubezpieczenia "wstecznego".

Końcowo wymaga też zaakcentowania, że skoro do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej stosuje się Kodeks postępowania administracyjnego, natomiast od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego, to organ administracji prowadzący przedmiotowe postępowanie zobowiązany jest uwzględniać i stosować wszystkie te regulacje K.p.a., które zobowiązują organ do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego sprawy (art. 7 k.p.a.), ale także należytego i wyczerpującego informowania stron o okolicznościach faktycznych i prawnych, które mogą mieć wpływ na ustalenie ich praw i obowiązków będących przedmiotem postępowania administracyjnego. Organy czuwają nad tym, aby strony i inne osoby uczestniczące w postępowaniu nie poniosły szkody z powodu nieznajomości prawa, i w tym celu udzielają im niezbędnych wyjaśnień i wskazówek (art. 9 K.p.a.).

Zwrócić przy tym należy szczególną uwagę, że od wydanej w analizowanym przedmiocie decyzji Prezesa NFZ nie służy odwołanie, lecz przysługuje skarga do sądu administracyjnego, co dodatkowo nakłada na prowadzący postępowanie organ administracji publicznej obowiązek wyjątkowej dbałości o to, aby starannie ustalić wszystkie istotne dla sprawy fakty i odpowiednio informować stronę o przysługujących jej prawach. Z uwagi bowiem na jednoinstancyjny charakter tego postępowania, ewentualnie popełnione wady we wskazanym zakresie, nie będą mogły zostać naprawione przez organ odwoławczy.

Jeżeli bowiem przed organem w postępowaniu jednoinstancyjnym nie zostanie prawidłowo ustalony stan faktyczny sprawy, to wówczas okoliczności, w ocenie strony istotne dla jej rozstrzygnięcia, strona może podnieść dopiero na etapie skargi do sądu. Wszechstronne zatem ustalenie istotnych dla sprawy okoliczności faktycznych pozostaje również - co ważne podkreślenia - istotne z punktu widzenia konieczności należytej troski organu o zapewnienie stronie postępowania ochrony jej praw, określonych przepisami procedury administracyjnej (tak m.in. WSA: w Krakowie w wyroku z 7 czerwca 2022 r., III SA/Kr 11/22 oraz WSA w Poznaniu w wyroku z 26 września 2023 r., III SA/Po 342/23, pub. CBOSA).

Pouczenie, które organ zawarł w zawiadomieniu z 17 lutego 2026 r. o wszczęciu postępowania nie zawiera pełnej treści art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach i wyjaśnienia możliwości "wstecznego" zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego. Pouczenie nie wskazuje do kogo należy wystąpić o ubezpieczenie "wsteczne", gdzie pobrać odpowiednie druki do zgłoszenia. Zdaniem sądu podkreślenia wymaga, że system ubezpieczeń społecznych jest skomplikowany, tym bardziej pouczenie skierowane do strony postępowania powinno być zrozumiałe i nie budzić wątpliwości. Zaakcentować przy tym należy, że strona dokonała aktu staranności w postaci zgłoszenia do ubezpieczenia. Na skutek jednak braku odpowiedniego pouczenia organu nie uczyniła tego z mocą wsteczną, a jak wynika z informacji KRUS w spornych datach spełniała warunki do ubezpieczenia.

Reasumując stwierdzić należy, że powyższe przyczyny stanowiły podstawę do uchylenia zaskarżonej decyzji. Organ dopuścił się bowiem naruszenia art. 7, art. 9, art. 77 § 1, art. 80 K.p.a. oraz art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach.

Ponownie rozpoznając sprawę organ powinien wziąć pod uwagę ocenę prawną wyrażoną w uzasadnieniu wyroku.

Z powyższych względów, sąd na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a i c P.p.s.a. orzekł o uchyleniu zaskarżonej decyzji.

Barbara Romanczuk Marta Joanna Czubkowska Elżbieta Lemańska