Wniosek NFZ po czterech latach od świadczenia. Sąd uchylił decyzje obu instancji

W dniu 24 czerwca 2025 r. do Wójta Gminy [...] wpłynął wniosek Narodowego Funduszu Zdrowia [...] Oddziału Wojewódzkiego w K. o objecie A. K. (dalej "strona", skarżący")prawem do świadczeń opieki zdrowotnej w okresie od 3 sierpnia 2021 r. do 5 sierpnia 2021 r.

Po przeprowadzeniu postępowania wyjaśniającego organ I instancji decyzją z dnia 14 lipca 2025 r. nr [...] odmówił wydania decyzji potwierdzającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Organ wskazał, że w toku wywiadu środowiskowego pracownik socjalny ustalił, że strona żyje w rodzinie, gdzie kryterium dochodowe uzasadniające przyznanie pomocy stanowi kwotę 2.469 zł (tj. 823 zł na osobę w rodzinie), natomiast udokumentowany dochód tej rodziny wynosi 3.411,00 zł miesięcznie (tj. 1.137,00 zł na osobę w rodzinie).

Odwołanie od tej decyzji złożyła strona podnosząc, że w okresie objętym wnioskiem nie posiadał on dochodu.

Zaskarżoną obecnie decyzją Samorządowe Kolegium Odwoławcze w Częstochowie utrzymało rozstrzygnięcie organu I instancji w mocy. Wskazało, że zgodnie z art. 54 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. 2025 r. poz.1461) dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy, o którym mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy, jest decyzja wójta (burmistrza, prezydenta) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy, potwierdzająca to prawo. Przy czym decyzja ta powinna zawierać numer PESEL świadczeniobiorcy (art. 54 ust. 2 ustawy). Stosownie do postanowień art. 54 ust. 3 ustawy decyzję, o której mowa w ust. 1, wydaje się po:

1) przedłożeniu przez świadczeniobiorcę, o którym mowa w ust. 1, dokumentów potwierdzających zamieszkiwanie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej oraz dokumentów potwierdzających;

a) posiadanie obywatelstwa polskiego lub

b) posiadanie statusu uchodźcy, lub

c) objęcie ochroną uzupełniającą, lub

d) posiadanie zezwolenia na pobyt czasowy udzielonego w związku z okolicznością, o której mowa w art. 159 ust. 1 pkt 1 lit. c lub d ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach;

2) przeprowadzeniu rodzinnego wywiadu środowiskowego;

3) stwierdzeniu spełniania kryterium dochodowego, o którym mowa w art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej;

4) stwierdzeniu braku okoliczności, o której mowa w art. 12 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, w wyniku przeprowadzenia rodzinnego wywiadu środowiskowego, o którym mowa w pkt 2.

Istotnym jest to, że decyzję, o której mowa w ust. 1, wydaje się na wniosek świadczeniobiorcy, a w przypadku stanu nagłego - na wniosek świadczeniodawcy udzielającego świadczenia opieki zdrowotnej, złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia (art. 54 ust. 4 ustawy). Nadto wójt (burmistrz, prezydent) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy może wszcząć postępowanie w celu wydania decyzji, o której mowa w ust. 1, również z urzędu lub na wniosek Funduszu (art. 54 ust. 5 ustawy).

Prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie decyzji, o której mowa w ust. 1, przysługuje przez okres 90 dni od dnia określonego w decyzji, którym jest:

1) dzień złożenia wniosku,

2) w przypadku udzielania świadczeń w stanie nagłym - dzień udzielenia świadczenia

- chyba że w tym okresie świadczeniobiorca zostanie objęty ubezpieczeniem zdrowotnym (zob. art. 54 ust. 7 ustawy).

Natomiast w przypadku wydania decyzji, o której mowa w ust. 1, z urzędu przez wójta (burmistrza, prezydenta) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przysługuje od dnia określonego w decyzji przez okres 90 dni od tego dnia (art. 54 ust. 8 ustawy).

Kolegium podkreśliło, że ze zgromadzonego materiału dowodowego wynika, że strona, której dotyczy wniosek prowadzi wspólne gospodarstwo domowe w konkubiną i synem. Ponadto w toku przeprowadzonego wywiadu środowiskowego ustalono, że strona nie pracuje zawodowo i pobiera świadczenie pielęgnacyjne w kwocie 3.287,00 zł miesięczne z tytułu sprawowania opieki na niepełnosprawną matką. Nadto ustalono, że jego konkubina również nigdzie nie pracuje zawodowo ani dorywczo oraz, że pobiera ona zasiłek rodzinny w kwocie 124,00 zł miesięcznie. Zatem organ I instancji prawidłowo ustalił, że dochód trzyosobowej rodziny strony stanowi 3.411,00 zł miesięcznie, co przekracza ustawowe kryterium dochodowe od którego ustawodawca uzależnił możliwość wydania przez wójta (burmistrza, prezydenta) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy decyzji potwierdzającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy, o którym mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy.

Odnosząc się do argumentacji zawartej w odwołaniu Kolegium wyjaśniło, że decyzja, o której mowa w art. 54 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych ma charakter deklaratoryjny. Oznacza to, że w sytuacji spełnienia przesłanek określonych w art. 54 ust. 3 tej ustawy właściwy organ nie może odmówić potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy wymienionemu w art. 2 ust, 1 pkt 1 tej ustawy. Przy czym kluczowym jest to, że warunkiem koniecznym takiej decyzji jest pozytywne ustalenie w przeprowadzonym postępowaniu administracyjnym przesłanek warunkujących jej wydanie.

Skargę na tę decyzję do tutejszego Sądu złożyła strona podkreślając, że organy administracji powinny ustalić jego dochód za okres, którego dotyczy wniosek NFZ. Tu powołał się na wyrok WSA w Szczecinie z dnia 20 marca 2025 r.

Odpowiadając na skargę organ administracji wniósł o jej oddalenie podtrzymując swe dotychczasowe stanowisko.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach zważył, co następuje:

Zgodnie z treścią art. 3 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. z 2026 r. poz. 142, dalej: p.p.s.a.) sąd administracyjny sprawuje kontrolę działalności administracji publicznej, a stosownie do art. 1 § 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. 2024 r., poz. 1267) kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Z wymienionych przepisów wynika, że sąd bada legalność zaskarżonego aktu, czy jest on zgodny z prawem materialnym, określającym prawa i obowiązki stron oraz z prawem procesowym, regulującym postępowanie przed organami administracji publicznej.

Podstawą rozstrzygnięcia zapadłego w sprawie jest art. 54 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2025 r., poz. 1461). Zgodnie z tym przepisem "dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy, o którym mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2, jest decyzja wójta (burmistrza, prezydenta) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy, potwierdzająca to prawo".

Decyzja powyższa może być wydana w dwóch trybach. Pierwszy dotyczy sytuacji, gdy świadczeniobiorca zamierza dopiero korzystać ze świadczeń z zakresu opieki zdrowotnej. Wówczas występuje do organu administracji publicznej a ten, jeśli zostaną spełnione prawem przesłanki, wydaje stosowną decyzję i prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przysługuje przez okres 90 dni od dnia określonego w decyzji, którym jest dzień złożenia wniosku. Tryb drugi jest stosowany w przypadkach nagłych, gdy świadczeniobiorca wymaga wykonania odpowiednich procedur medycznych (najczęściej jest to hospitalizacja). Wówczas niemożliwe było by uzyskanie na czas decyzji potwierdzającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na czas. W takich przypadkach świadczeniodawca wykonuje procedury medyczne a następnie występuje do organu gminy o wydanie decyzji potwierdzającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej osoby uprawnionej. Powinien uczynić to niezwłocznie po udzieleniu świadczenia (art. 54 ust. 4 ustawy), przy czym bieg terminu określonego w decyzji rozpoczyna się z dniem udzielenia świadczenia.

Z akt administracyjnych wynika, że przypadku skarżącego wystąpił drugi ze wspomnianych przypadków.

Wydanie decyzji potwierdzającej prawo do świadczenia wydaje się po przeprowadzeniu postępowania wyjaśniającego obejmującego między innymi (art. 54 ust. 3 pkt 3 ustawy) stwierdzenie spełniania kryterium dochodowego, o którym mowa w art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej.

Świadczenie skarżącemu zostało udzielone w dniach od 3 sierpnia 2021 r. do 5 sierpnia 2021 r. Jak twierdzi on, spełniał wówczas kryterium dochodowe. Konieczne jest zatem ustalenie, czy stronie w tym terminie przysługiwało prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Na pewno bezprzedmiotowe jest spełnianie wspomnianego kryterium od dnia złożenia wniosku przez NFZ, co miało miejsce 24 czerwca 2025 r. Taka wykładnia prowadziła by bowiem do absurdu. Strona po upływie 4 lat może bowiem być w zupełnie innej sytuacji materialnej.

Inną kwestią jest okoliczność, że NFZ wystąpił z wnioskiem po upływie prawie 4 lat od udzielenia świadczenia. Jest to zaprzeczenie nakazu, o którym mowa w art. 54 ust. 4 ustawy. Nie nastąpiło to więc niezwłocznie. Tu należy jednak odwołać się do bogatego orzecznictwa sądów administracyjnych w tym zakresie. Wskazuje się, że termin "niezwłocznie" nie ma ani charakteru procesowego ani materialnego. Podnosi się, że systemowe ujęcie znaczenia "niezwłocznie", o jakim stanowi art. 54 ust. 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, musi wychodzić z treści art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji RP. Na gruncie tych przepisów, każdy ma prawo do ochrony zdrowia, a władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Realizacja tych obowiązków musi uwzględniać nie tylko bezpłatny dostęp uprawnionych do opieki zdrowotnej, ale również zapewniać finansowanie takich usług ze środków publicznych podmiotom, które realizują obowiązki ciążące na władzy publicznej. Wobec powyższego prokonstytucyjna wykładnia użytego w art. 54 ust. 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej terminu językowego "niezwłocznie" nie może prowadzić do sytuacji, w której niezwłocznie byłoby rozumiane tylko jako działanie w krótkim odstępie czasu od udzielenia świadczenia, jeżeli doszło do jego udzielenia w stanie nagłym (por. w tym zakresie wyroki: NSA z dnia 26 stycznia 2021 r. sygn. II GSK 683/18, NSA z dnia 19 listopada 2020 r. sygn. II GSK 441/18, NSA z dnia 19 listopada 2020 r. sygn. II GSK 658/18 – wszystkie orzeczenia za CBOSA). Pojawiają się również poglądy, że termin "niezwłocznie" ma charakter instrukcyjny (wyrok WSA w Krakowie z dnia 28 czerwca 2018 r. sygn. III SA/Kr 149/18).

Organy administracji nie dokonały również ustaleń, czy wniosek z dnia 24 czerwca 2025 r. został złożony przez uprawniony podmiot. Bez wątpienia decyzja (jej kopia) jest kierowana do Narodowego Funduszu Zdrowia, o czym świadczy treść art. 54 ust. 6 ustawy. Zgodnie z tym przepisem "w przypadku wydania decyzji, o której mowa w ust. 1, wójt (burmistrz, prezydent) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy jest obowiązany dostarczyć w terminie 7 dni od dnia jej wydania, kopię tej decyzji Funduszowi". Co więcej, zgodnie z art. 54 ust. 5 "wójt (burmistrz, prezydent) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy może wszcząć postępowanie w celu wydania decyzji, o której mowa w ust. 1, również z urzędu lub na wniosek Funduszu". Jednakże w przypadku świadczenia "nagłego" redakcja przepisu jest jednoznaczna. Wskazano wyraźnie (art. 54 ust. 4 ustawy, że decyzję, o której mowa w ust. 1, wydaje się na wniosek świadczeniobiorcy, a w przypadku stanu nagłego - na wniosek świadczeniodawcy udzielającego świadczenia opieki zdrowotnej, złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia". Świadczeniodawcą, w świetle art. 5 pkt 41 ustawy może zaś być:

- podmiot wykonujący działalność leczniczą w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej,

- osoba fizyczna inna niż wymieniona w lit. a, która uzyskała fachowe uprawnienia do udzielania świadczeń zdrowotnych i udziela ich w ramach wykonywanej działalności gospodarczej,

- podmiot realizujący czynności z zakresu zaopatrzenia w wyroby medyczne,

- podmiot udzielający opieki farmaceutycznej, o której mowa w art. 4 ust. 2 ustawy z dnia 10 grudnia 2020 r. o zawodzie farmaceuty (Dz. U. z 2025 r. poz. 608).

Powyższe okoliczności w pełni uzasadniają zastosowanie w sprawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a i c w zw. z art. 135 p.p.s.a. i uchylenie rozstrzygnięć obu instancji.

Ponownie rozpatrując sprawę organ I instancji:

- ustali, czy wniosek z dnia 24 czerwca 2025 r. został złożony przez uprawniony podmiot,

- ustali, kto faktycznie udzielił świadczenia oraz, czy w odniesieniu do świadczenia występował "stan nagły" - jest to niezbędne do przyjęcia odpowiedniej podstawy rozstrzygnięcia,

- jeśli wniosek został złożony przez uprawniony podmiot i dotyczył "stanu nagłego" rozstrzygnie, czy w okresie od 3 sierpnia 2021 r. do 5 sierpnia 2021 r. skarżącemu przysługiwało prawo do prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.