Zwrot kosztów stomatologii w Czechach. NFZ nieprawidłowo unieważnił własną decyzję

Zaskarżoną decyzją z 26 stycznia 2026r. nr DWM/6/ZD/2026 Prezes NFZ stwierdził z urzędu nieważność własnej decyzji z 22 października 2024r. nr [...] w przedmiocie zwrotu ubezwłasnowolnionemu całkowicie skarżącemu G. P. działającemu przez opiekuna prawnego matkę G. P.(1), kosztów w wysokości 9 177,66 zł za świadczenia opieki zdrowotnej (leczenia stomatologicznego), udzielone 9 lutego 2024r. na terytorium Republiki Czeskiej i odmówił zwrotu co do pozostałej kwoty.

W podstawie prawnej powołał art. 157 § 1 i 2 oraz art. 158 § 1 w związku z art. 156 § 1 pkt 2 ustawy z 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego.

W uzasadnieniu decyzji organ wskazał, że 20 lutego 2024 r. do [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia wpłynął wniosek o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, będących świadczeniami gwarantowanymi, udzielonych skarżącemu 9 lutego 2024 r. na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej - na podstawie art. 42b ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2025 r. poz. 1461, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą o świadczeniach".

Po rozpatrzeniu przedmiotowego wniosku decyzją nr [...] z 22 października 2024 r. organ orzekł o przyznaniu zwrotu kosztów w wysokości 9 177,66 zł oraz odmówił przyznania zwrotu kosztów świadczenia będącego przedmiotem wniosku co do pozostałej kwoty.

Zwrot kosztów leczenia został przyznany na podstawie art. 42b ust. 1 ustawy, zgodnie z którym świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG.

Decyzja została odebrana przez pełnomocnika strony w dniu 22 października 2024 r. i nie została zaskarżona.

Zawiadomieniem z 1 grudnia 2025r. organ wszczął postępowanie w przedmiocie stwierdzenia nieważności ww. decyzji z 22 października 2024r. zakończone zaskarżoną decyzją z 26 stycznia 2026r.

Stwierdził w niej, że warunki realizacji świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego określił Minister Zdrowia wydając rozporządzenie z 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego (Dz. U. z 2025 r. poz. 615, z późn. zm.), zwane dalej "rozporządzeniem w sprawie świadczeń gwarantowanych".

Zgodnie z § 4 ust. 2 ww. rozporządzenia, osobom niepełnosprawnym w stopniu umiarkowanym i znacznym, które ukończyły 18. rok życia, jeżeli wynika to ze wskazań medycznych, przysługują znieczulenie ogólne i kompozytowe materiały światłoutwardzalne do wypełnień.

Minister Zdrowia 16 grudnia 2016 r. wydał rozporządzenie w sprawie standardu organizacyjnego opieki zdrowotnej w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii (Dz. U. z 2024 r. poz. 332, z późn. zm.), zwane dalej "rozporządzeniem w sprawie standardu organizacyjnego". Stosownie do § 9 pkt 9 tego rozporządzenia lekarz wykonujący znieczulenie może w tym samym czasie znieczulać tylko jednego pacjenta; podczas znieczulenia z lekarzem współpracuje pielęgniarka anestezjologiczna; dotyczy to również znieczuleń wykonywanych poza salą operacyjną.

Z zapisów w karcie przebiegu znieczulenia ogólnego z 9 lutego 2024 r. wynika, że w godzinach 9:00 - 11:00 lekarz wykonał znieczulenie ogólne u skarżącego. Jednak w trakcie postępowania poprzedzającego wydanie decyzji w sprawie, inny pacjent złożył tożsamy wniosek o zwrot kosztów za świadczenia z zakresu stomatologii udzielone w znieczuleniu ogólnym również 9 lutego 2024 r. tyle, że w godzinach 10:00 -12:00. Organ w powyższej sprawie (owego innego pacjenta) 6 czerwca 2025 r. wydał decyzję nr [...], którą odmówił przyznania świadczeniobiorcy zwrotu kosztów za świadczenia udzielone 9 lutego 2024 r.

Częściowe pokrywanie się czasu realizacji znieczulenia skarżącego i innego świadczeniobiorcy stoi w sprzeczności z treścią § 9 pkt 9 rozporządzenia w sprawie standardu organizacyjnego, co powoduje, iż udzielonego stronie świadczenia stomatologicznego w znieczuleniu ogólnym nie można uznać za świadczenie gwarantowane. W konsekwencji – zdaniem organu – decyzja nr [...], która mimo tego przyznaje zwrot kosztów takich świadczeń, narusza w sposób rażący art. 42b ust. 1 ustawy oświadczeniach w zw. z art. § 9 pkt 9 rozporządzenia w sprawie standardu organizacyjnego i wypełnia wszystkie przesłanki obligujące do stwierdzenia jej nieważności w oparciu o art. 156 § 1 pkt 2 k.p.a.

W skardze na tę decyzję strona zarzuciła:

1. naruszenie art. 156 § 1 pkt 2 Kpa poprzez jego zastosowanie i stwierdzenie nieważności decyzji, która w rzeczywistości nie została wydana z rażącym naruszeniem prawa, czy też bez podstawy prawnej,

2. naruszenie przepisu art. 156 § 1 pkt 2 Kpa i stwierdzenie nieważności decyzji Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia "nr [...] z 9 grudnia 2024r." (winno być: nr [...] z 22 października 2024r. – przyp. Sądu) pomimo iż organ wydając decyzję, której nieważność stwierdzono, dokonał takiej, a nie innej oceny stanu faktycznego i stała się ona podstawą do wydania decyzji przyznającej zwrot kosztów i fakt oceny stanu faktycznego przez organ przy wydaniu decyzji z dnia 9 grudnia 2024 r. i pierwotne uznanie, że zwrot kosztów pacjentowi się należy, nie może stanowić przesłanki, o której mowa w art. 156 § 1 pkt 2 k.p.a.

3. naruszenie przepisu art. 156 § 1 pkt 2 Kpa i przyjęcie, że doszło do rażącego naruszenia prawa, podczas gdy organ w zaskarżonej decyzji nie wskazuje, do jakiego rażącego naruszenia prawa miało dojść, a nadto, że organ w zaskarżonej decyzji odnosi się do sfery oceny stanu faktycznego, i przyjęcia w efekcie tego, czy procedury znieczulenia miały się pokrywać z czasem znieczulenia innego pacjenta, czy też nie; jak również błędne przyjęcie, że rozporządzenie w sprawie standardu organizacyjnego opieki zdrowotnej w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii (Dz. U. z 2024 r., poz. 332 z póżn. zm.) znajduje zastosowanie w niniejszej sprawie, podczas gdy nie można polskich standardów organizacyjnych odnosić do świadczeń medycznych udzielanych przez czeskiego lekarza na terenie Republiki Czeskiej i oceniać tych kwestii przez pryzmat polskich wymogów organizacyjnych, które nie obowiązują w miejscu udzielania świadczenia.

W oparciu o powyższe zarzuty strona wniosła o:

1. uchylenie zaskarżonej decyzji,

2. zasądzenie od organu na rzecz skarżącego kosztów postępowania.

W uzasadnieniu skargi skarżący stwierdził, że organ w treści uzasadnienia decyzji powołuje się na dokonaną przez siebie błędną ocenę stanu faktycznego. To, że organ dysponował kompletem dokumentów, również dotyczących stosowanych procedur znieczulenia względem skarżącego oraz innego pacjenta, i uznał, że zwrot kosztów świadczeń zdrowotnych skarżącemu się należy, nie może uzasadniać stwierdzenia nieważności ostatecznej decyzji organu ze wskazaniem się na rażące naruszenie prawa.

Nadto skarżący podniósł, że rozporządzenie, na które powołuje się organ, nie może znaleźć zastosowania względem lekarza udzielającego świadczeń na terenie Republiki Czeskiej i prowadzić do oceny świadczeń udzielanych przez czeskiego lekarza przez pryzmat polskich wymogów.

W odpowiedzi na skargę, organ wniósł o oddalenie skargi.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Skarga jest zasadna.

Zgodnie z art. 1 § 1 i 2 ustawy z 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (t. j. Dz.U. z 2024 r. poz. 1267 ze zm.) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości poprzez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem (legalności), jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. W świetle art. 3 § 2 pkt 1 ustawy z 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t. j. Dz.U. z 2026 r., poz. 143, ze zm.) - dalej także: ppsa, kontrola działalności administracji publicznej przez sądy administracyjne obejmuje m.in. orzekanie w sprawach skarg na decyzje administracyjne. Tylko zatem stwierdzenie, że zaskarżona decyzja została wydana z naruszeniem prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, z naruszeniem prawa dającym podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego lub z innym naruszeniem przepisów postępowania, jeżeli mogło mieć ono istotny wpływ na wynik sprawy, może skutkować uchyleniem przez Sąd zaskarżonego aktu (art. 145 § 1 pkt 1 lit. a, b, c ustawy).

Zgodnie z art. 156 § 1 ustawy z 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (t.j. Dz. U. z 2024r., poz. 572) – dalej powoływany jako Kpa, organ administracji publicznej stwierdza nieważność decyzji, która:

1) wydana została z naruszeniem przepisów o właściwości;

2) wydana została bez podstawy prawnej lub z rażącym naruszeniem prawa;

3) dotyczy sprawy już poprzednio rozstrzygniętej inną decyzją ostateczną albo sprawy, którą załatwiono milcząco;

4) została skierowana do osoby niebędącej stroną w sprawie;

5) była niewykonalna w dniu jej wydania i jej niewykonalność ma charakter trwały;

6) w razie jej wykonania wywołałaby czyn zagrożony karą;

7) zawiera wadę powodującą jej nieważność z mocy prawa.

Z powyższego wynika, że w postępowaniu o stwierdzenie nieważności decyzji nie dokonuje się - tak jak w postępowaniu zwykłym - oceny przysługujących stronie uprawnień lub ciążących na niej obowiązków, objętych rozstrzygnięciem decyzji, której stwierdzenie nieważności miałoby obejmować, lecz ocenia się legalność takiej decyzji wydanej w postępowaniu zwykłym tylko przez pryzmat wad kwalifikowanych, o których mowa w art. 156 § 1 Kpa. Zatem w postępowaniu o stwierdzenie nieważności decyzji zarówno organ pierwszej, jak i drugiej instancji nie zajmują się ponownym rozpoznaniem sprawy, a jedynie kwestią wystąpienia przesłanek warunkujących nieważność wydanej decyzji, taksatywnie wymienionych w art. 156 § 1 Kpa.

Organ jako podstawę prawną swego wniosku wskazał m.in. art. 156 § 1 pkt 2 Kpa stanowiący, że organ administracji publicznej stwierdza nieważność decyzji, która wydana została bez podstawy prawnej lub z rażącym naruszeniem prawa.

W odniesieniu do przesłanki z pkt. 2. organ ogranicza się zatem jedynie do poszukiwania uchybienia i wadliwości zastosowania prawa, ale – co należy szczególnie podkreślić w realiach badanej sprawy - nie każdej wadliwości, a jedynie o charakterze rażącym. Polega ono na rzucającej się w oczy sprzeczności między treścią rozstrzygnięcia, a przepisem prawa stanowiącym jego podstawę prawną. Zatem nawet stwierdzenie naruszenia przepisów postępowania lub prawa materialnego mającego istotny wpływ na wynik sprawy nie może być podstawą stwierdzenia nieważności decyzji ostatecznej, o ile nie nosi cech rażącego naruszenia prawa.

Zatem aby uznać stwierdzenie nieważności decyzji za uzasadnione należałoby wykazać nie jakąkolwiek wadliwość tego rozstrzygnięcia, ale fakt, że jest ona bardzo istotna, rażąca, widoczna na pierwszy rzut oka. Że jest tak istotna, że nie stanowi realizacji normy prawnej, ale jej zaprzeczenie, a skutki, jakie wywołuje decyzja nie mogą być akceptowane w demokratycznym państwie prawnym. Natomiast rozbieżność w wykładni prawa i przyjęcie jednego z możliwych rozumień przepisu nie stanowi takiej kwalifikowanej wadliwości i nie uzasadnia stwierdzenia nieważności decyzji. Na potwierdzenie powyższej tezy przywołać można wyrok NSA z 14 kwietnia 2026r o sygn. akt III OSK 1828/23, w którym Sąd ten stwierdził, że "Przesłanka rażącego naruszenia prawa, o jakiej mowa w art. 156 § 1 pkt 2 k.p.a. wymaga spełnienia łącznie trzech odrębnych elementów: po pierwsze oczywistości naruszenia prawa, po drugie uwzględnienia charakteru przepisu oraz po trzecie oceny skutków społeczno-gospodarczych decyzji niemożliwych do zaakceptowania z punktu widzenia obowiązującej zasady praworządności." Natomiast "Spór co do wykładni przepisu prawa materialnego nie może stanowić przesłanki do uznania, że decyzja ostateczna została wydana z rażącym naruszeniem prawa i stwierdzenia nieważności tej decyzji na podstawie art. 156 § 1 pkt 2 k.p.a."

Pogląd ten Sąd orzekający w pełni podziela i przyjmuje za własny.

Odnosząc omawiane regulacje Kpa do stanu faktycznego sprawy przypomnieć należy, że organ jako okoliczność uzasadniającą stwierdzenie nieważności własnej decyzji wskazał, że zwrot stronie kosztów leczenia był nienależny, gdyż udzielone świadczenie nie odpowiadało standardowi świadczenia gwarantowanego w Polsce, a tylko takie świadczenia podlegają refundacji przez NFZ, co prowadziło do naruszenia art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach.

Dla Sądu oczywistym jest, że tego rodzaju zarzuty winny być podnoszone w toku postępowania instancyjnego dotyczącego ewentualnej odmowy zwrotu poniesionych kosztów leczenia, w postępowaniu zwykłym, a następnie ewentualnie sądowoadministracyjnym. Postępowanie o stwierdzenie nieważności nie może przerodzić się w postępowanie o charakterze merytorycznym, w którym bada się na nowo wszystkie okoliczności faktyczne sprawy zakończonej decyzją ostateczną.

Zarzuty podnoszone przez organ nie są bowiem na tyle istotne, aby uzasadniały stwierdzenie nieważności decyzji, bowiem nie spełniają przesłanki rażącego naruszenia prawa, koniecznej dla stwierdzenia nieważności decyzji w oparciu o nie.

W konsekwencji powyższego, w ocenie Sądu, argumentacja Prezesa NFZ mająca świadczyć o nieważności decyzji Prezesa NFZ z 22 października 2024 r., która sprowadza się w rzeczywistości do kwestionowania prawidłowości dokonanych ustaleń faktycznych i ich oceny, zatem nie może zostać uznana za przesłankę rażącego naruszenia prawa w ramach postępowania nadzwyczajnego prowadzonego w trybie art. 156 § 1 pkt 2 Kpa.

Wobec powyższego, zasadne okazały się zarzuty skargi sprowadzające się do zarzutu naruszenia art. 156 § 1 pkt 2 Kpa poprzez jego bezzasadne zastosowanie i przyjęcie, że decyzja ostateczna z 22 października 2024r. dotknięta jest rażącym naruszeniem prawa.

W tym stanie rzeczy, Sąd, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) p.p.s.a. orzekł, jak w punkcie 1 sentencji wyroku. O kosztach postępowania rozstrzygnął w punkcie 2. sentencji, na podstawie art. 200 i art. 205 § 2 p.p.s.a., na które składa się wynagrodzenie pełnomocnika skarżącego, będącego adwokatem, odpowiadające stawce określonej w § 14 ust. 1 pkt 1 lit. c) rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności adwokackie (t. j.: Dz. U. z 2026r., poz. 215).