Rozbieżne daty urazu w dokumentacji medycznej. Sąd oddalił odwołanie od odmowy zasiłku z wypadku

Decyzją z dnia 28 marca 2025 roku, znak:(...).603.(...).2025-ZUS Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w D. odmówił powódce P. F. prawa do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego za okres od 26.07.2024r. do 16.08.2024r. w wysokości 100% podstawy jego wymiaru, uznając, iż zdarzenie z dnia (...) nie wyczerpało wymogów ustawowej definicji wypadku przy pracy.

Powódka odwołała się od decyzji, wskazując, że się z nią nie zgadza, ponieważ wypadek miał miejsce w trakcie wykonywania obowiązków zawodowych. W uzasadnieniu opisała zdarzenie (nie wskazując konkretnej daty wypadku) i podkreśliła, że spełnia ono definicję wypadku przy pracy - zgodnie z art. 3 ust. 1 ustawy z dnia 30 października 2002 roku o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadku przy pracy i chorób zawodowych.

W odpowiedzi na odwołanie organ rentowy wniósł o oddalenie odwołania i zasądzenie kosztów procesu według norm przypisanych. Powołano podstawy prawne decyzji, a to art. 3 ust 3 pkt. 8 ustawy zasiłkowej i wskazano, że z posiadanej dokumentacji wynika, że zdarzenie z dnia 11.07.2024r., któremu uległa powódka było zdarzeniem nagłym, wywołanym przyczyną zewnętrzną, powodującą uraz, które nastąpiło w związku z wykonywaniem zwykłych czynności związanych z prowadzoną działalnością, jednakże nie wyczerpało ustawowej definicji wypadku przy pracy. Organ rentowy wskazał, iż zebrana w sprawie dokumentacja medyczna nie potwierdza urazu doznanego przez powódkę w dniu 11.07.2024r. Podkreślono, iż w dokumentacji występują rozbieżności dotyczące dat rzekomego wypadku, a sama powódka w toku postępowania wyjaśniającego podała, że do wypadku doszło pod koniec czerwca 2024 roku, nie wskazując dokładnej daty.

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

Powódka prowadzi pozarolniczą działalność gospodarczą pod nazwą (...) s.c. (...) z siedzibą w H.. Dnia (...) podlegała ubezpieczeniu wypadkowemu i nie posiadała zadłużenia z tytułu prowadzenia pozarolniczej działalności.

/bezsporne/

Powódka doznała urazu głowy po tym, jak przewróciła się i upadła do tyłu, uderzając tylną częścią głowy po prawej stronie. Dnia 13.07.2024r. po raz pierwszy zasięgnęła pomocy medycznej w związku z urazem uzyskując skierowanie do szpitala - oddział neurologiczny.

Powódka była niezdolna do pracy w okresach: od dnia 26.07.2024r. do dnia 16.08.2024r., od 1.10.2024r. do 15.10.2024r., od 17.10.2024r. do 31.10.2024r., od 4.11.2024r. do 20.12.2024r. i od 14.01.2025r. do 31.01.2025r.

W zawiadomieniu o wypadku złożonym do organu rentowego w dniu 20.01.2025r., powódka wskazała, iż zdarzenie miało związek z prowadzona przez nią działalnością gospodarczą i miało miejsce (...). Taką datę w oświadczeniu wskazał też członek rodziny powódki.

W przedłożonej dokumentacji medycznej powódki ujawniają się istotne rozbieżności co do daty zdarzenia : dnia 12.07.2024r. przeprowadzono badanie TK głowy bez kontrastu, z karty wizyty w poradni neurologicznej z dnia 31.07.2024r. wynika, iż powódka zgłosiła się po urazie głowy z dnia 23.07.2024r., z wywiadu z dnia 26.11.2024r. z lek. z zakresu ortopedii i traumatologii, wynika iż upadek miał miejsce w czerwcu 2024 roku w pracy, z wywiadu z dnia 31.07.2024r. z lekarzem z zakresu neurologii wynika, iż powódka zgłosiła się po urazie głowy doznanym dnia 23.07.2024r., z informacji dla lekarza kierującego z dnia 6.09.2024r. wynika, iż uraz głowy nastąpił u powódki w czerwcu, a upadek w lipcu 2024 roku, a z informacji dla lekarza kierującego z dnia 20.02.2025r. wynika, iż upadek i uraz powódki miał miejsce w czerwcu 2024 roku. Powódka przedłożyła również dokumentację medyczną, z której wynika, iż od 4.11.2024r. do 15.11.2024r. korzystała z zabiegów fizjoterapii.

Za okres od dnia 26.07.2024r. do dnia 16.08.2024r. powódce został wypłacony w dniu 12.08.2024r. zasiłek chorobowy z ubezpieczenia chorobowego w wysokości 80% podstawy wymiaru.

Dowód:

- akta ZUS w załączeniu

- dokumentacja medyczna powódki w załączeniu

- zeznania powódki - k. 18-19, e-protokół k. 21

Ustaleń stanu faktycznego Sąd dokonał na podstawie zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego, w tym w szczególności: akt ZUS, dokumentacji medycznej powódki. Sąd nie dał wiary zeznaniom powódki albowiem nie korelują one z tym materiałem dowodowym, a nawet z oświadczeniami powódki i świadka z postępowania powypadkowego, gdzie datę zdarzenia sama powódka określa na 11.07.2024r. Po analizie przeprowadzonych dowodów, zwłaszcza dokumentacji medycznej, nie sposób przyjąć, iż doznany przez powódkę uraz miał miejsce dnia 11.07.2024r. ,

a takiego zdarzenia dotyczyła zaskarżona decyzja odmowna.

Przy tak ustalonym stanie faktycznym sąd zważył:

Odwołanie podlegało oddaleniu.

Stosownie do art. 3 ust. 1 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych za wypadek przy pracy uważa się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w związku z pracą: 1) podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika zwykłych czynności lub poleceń przełożonych, 2) podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika czynności na rzecz pracodawcy, nawet bez polecenia, 3) w czasie pozostawania pracownika w dyspozycji pracodawcy w drodze między siedzibą pracodawcy a miejscem wykonywania obowiązku wynikającego ze stosunku pracy.

Z tytułu wypadku przy pracy przysługuje zasiłek chorobowy - dla ubezpieczonego, którego niezdolność do pracy spowodowana została wypadkiem przy pracy (art. 6 ust. 1 pkt. 1 powołanej ustawy). Zasiłek z ubezpieczenia wypadkowego przysługuje niezależnie od okresu podlegania ubezpieczeniu i przysługuje od pierwszego dnia niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową z zastrzeżeniem ust. 3 (art. 8 ust 1 i 2 ). Zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego przysługuje w wysokości 100% podstawy wymiaru (art. 9 ust. 1). Do uznania zdarzenia za wypadek przy pracy niezbędne jest, aby wystąpiły kumulatywnie następujące przesłanki: nagłość zdarzenia, przyczyna zewnętrzna wywołująca zdarzenie, skutek w postaci urazu oraz związek zdarzenia z pracą.

W niniejszej sprawie spór koncentrował się na ustaleniu, czy dnia (...). - wskazanego w decyzji doszło/bądź nie doszło do nagłego zdarzenia wywołanego przyczyną zewnętrzną, skutkującego powstaniem urazu, które spełnia przesłanki definicji wypadku przy pracy przywołanej powyżej ustawy, a w konsekwencji czy zdarzenie to doprowadziło do niezdolności powódki do pracy w okresie od 26.07.2024r. do 16.08.2024r.

Sąd zważa, iż postępowanie dotyczyło wyłącznie zdarzenia z dnia 11.07.2024r., zgodnie z zakresem określonym przez powódkę we wniosku z dnia 20.01.2025r. inicjującym postępowanie oraz z treścią zaskarżonej decyzji. Okoliczność ta w sposób jednoznaczny wyznacza granice zarówno postępowania administracyjnego, jak i późniejszej kontroli sądowej zaskarżonej decyzji. Analiza zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego prowadzi do konstatacji, iż w dniu (...). nie miało miejsca zdarzenie zdefiniowane jako wypadek przy pracy. Wobec powyższego, brak jest podstaw do uwzględnienia odwołania.

Należy w tym miejscu podkreślić, iż postępowanie sądowe w sprawach z zakresu ubezpieczeń społecznych ma charakter kontrolny względem decyzji wydanej przez organ rentowy. Przedmiotem sporu jest zatem ocena prawidłowości i zasadności rozstrzygnięcia organu w granicach sprawy uprzednio przez ten organ rozpoznanej. W konsekwencji kontrola Sądu nie może wykraczać poza zakres przedmiotowy zaskarżonej decyzji. Ocena zgodności z prawem - zarówno w aspekcie formalnym, jak i materialnym - dokonywana jest przy uwzględnieniu stanu faktycznego i prawnego istniejącego w chwili wydawania decyzji. Innymi słowy, o zasadności przyznania lub odmowy przyznania świadczenia decydują okoliczności istniejące w dacie ustalania prawa do niego, a postępowanie dowodowe przed Sądem pełni funkcję weryfikującą ustalenia dokonane na etapie administracyjnym.

W kontekście powyższych rozważań nad związaniem Sądu zakresem decyzji administracyjnej, przywołać należy utrwalone orzecznictwo. Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 10 czerwca 2008 r. w sprawie (...) stwierdził, iż: „Sąd w postępowaniu cywilnym obowiązany jest uwzględniać stan prawny wynikający z osnowy ostatecznej decyzji administracyjnej, chyba że decyzja została wydana przez organ niepowołany lub w zakresie przedmiotu orzeczenia bez jakiejkolwiek podstawy w obowiązującym prawie materialnym, względnie z oczywistym naruszeniem reguł postępowania administracyjnego. W tych przypadkach sąd nie jest związany decyzją administracyjną, ponieważ jest ona bezwzględnie nieważna (nieistniejąca prawnie) i - pomimo jej formalnego nieuchylenia - nie wywołuje skutków prawnych. W uzasadnieniu wyroku Sąd Najwyższy wskazał, że powszechnie przyjmuje się zasadę uwzględniania przez sądy powszechne skutków prawnych orzeczeń organów administracyjnych, która ma swoje źródło w prawnym rozgraniczeniu drogi sądowej i drogi administracyjnej, czego wyrazem są art. 2 § 3 i art. 177 § 1 pkt 3 k.p.c. oraz art. 16 i 97 § 1 pkt 4 k.p.a., a pod rządami Konstytucji także w idei podziału władz (art. 10) oraz działania organów władzy publicznej na podstawie i w granicach prawa (art. 7). Zasada ta doznaje ograniczenia jedynie w myśl koncepcji tzw. bezwzględnej nieważności decyzji administracyjnej, która nie ma normatywnego umocowania, ale znajduje oparcie w orzecznictwie Sądu Najwyższego, wyrażającym od kilkudziesięciu lat niezmienny pogląd, że decyzja administracyjna nie może wywoływać skutków prawnych, pomimo jej formalnego nieuchylenia, jeśli jest dotknięta wadami, godzącymi w jej istotę jako aktu administracyjnego. Do takich wad zalicza się brak organu powołanego do orzekania w określonej materii oraz niezastosowanie jakiejkolwiek procedury lub oczywiste naruszenie zasad postępowania administracyjnego (por. orzeczenia Sądu Najwyższego z dnia 31 maja 1946 r., C. III. 217/46, OSN 1947 nr 1, poz. 25; z dnia 15 października 1951 r., C. 653/51, OSN 1952 nr 3, poz. 75; z dnia 29 czerwca 1957 r., 2 CR 499/57, OSN 1959 nr 3, poz. 88, z dnia 27 sierpnia 1959 r., 1 CR 1051/58, Przegląd Ustawodawstwa Gospodarczego 1960 nr 2, s. 58; z dnia 4 listopada 1959 r., 2 CR 669/59, (...) 1962 nr 4, poz. 106; uchwały z dnia 21 listopada 1980 r., III CZP 43/80, OSNCP 1981 nr 8, poz. 142; z dnia 21 września 1984 r„ III CZP 53/84, OSNC 1985 nr 5-6, poz. 65; z dnia 27 listopada 1984 r., III CZP 70/84, OSNCP 1985 nr 8, poz. 108 oraz postanowienie z dnia 9 listopada 1994 r., III CRN 36/94, OSNCP 1995 nr 3, poz. 54 i wyrok z dnia 7 kwietnia 1999 r., I CKN 1079/97, OSNC 1999 nr 11, poz. 189). Koncepcja bezwzględnej nieważności decyzji administracyjnej w świetle orzecznictwa Sądu Najwyższego dotyczy wad decyzji, które dyskwalifikują ją jako indywidualny akt administracyjny z punktu widzenia podstawowych cech kreatywnych przesądzających o bycie prawnym aktu administracyjnego w ogóle. Możność badania, a ściślej - kwestionowania decyzji administracyjnej wyłącznie w ograniczonym zakresie, w myśl wypracowanej w judykaturze Sądu Najwyższego koncepcji bezwzględnej nieważności (nieistnienia) decyzji administracyjnej, stanowi jedyne odstępstwo od zasady związania sądu cywilnego decyzją administracyjną. Poza tym Sąd Najwyższy wielokrotnie wyrażał pogląd, że sąd w postępowaniu cywilnym nie jest uprawniony do kwestionowania decyzji administracyjnej, w szczególności pod względem jej merytorycznej zasadności i jest nią związany także wówczas, gdy w ocenie sądu decyzja jest wadliwa (por. orzeczenia Sądu Najwyższego z dnia 28 września 1938 r., C .1. 1432/37, Przegląd Notarialny 1939 nr 2, s. 19; z dnia 4 listopada 1938 r. C. II 1625/37, Przegląd Sądowy 1938 poz. 503; z dnia 27 września 1948 r., C. 574/48, Przegląd Notarialny 1949 nr 3-4, s. 324; z dnia 2 stycznia 1962 r., 4 CR 445/61, OSNCP 1963 nr 4, poz. 82; wyroki z dnia 12 maja 1964 r„ II CR 185/64, OSNCP 1965 nr 3, poz. 41; z dnia 6 marca 1967 r., III CR 402/66, Informacja Prawnicza 1967 nr 6, poz. 10; z dnia 3 lutego 1976 r., II CR 732/75, OSNCP 1976 nr 12, poz. 263; uchwały z dnia 18 listopada 1982 r., III CZP 26/82, OSNCP 1983 nr 5-6, poz. 64; z dnia 27 września 1991 r., III CZP 90/91, OSNCP 1992 nr 5, poz. 72; postanowienia z dnia 9 listopada 1994 r., III CRN 36/94, OSNC 1995 nr 3, poz. 54; z dnia 24 maja 1996 r., I CRN 67/96, niepublikowane; z dnia 30 czerwca 2000 r., III CKN 268/00, OSNC 2001 nr 1, poz. 10; wyroki z dnia 16 maja 2002 r., IV CKN 1071/00, OSNC 2003 nr 9, poz. 120; z dnia 12 marca 2004 r., II CK 47/03; z dnia 28 lipca 2004 r., III CK 296/03, Przegląd Ustawodawstwa Gospodarczego 2005 nr 6, s. 29 postanowienie z dnia 19 listopada 2004 r., V CK 251/04, Przegląd Sądowy 2006 nr 3, s. 113 i wyrok z dnia 30 stycznia 2007 r., IV CSK 350/06, niepublikowany).” Tutejszy Sąd w pełni podziela powyższe stanowisko judykatury.

Reasumując, Sąd w przedmiotowej sprawie ograniczył swoje rozważania wyłącznie do zdarzenia z dnia (...) jako jedynego objętego zarówno postępowaniem przed organem rentowym, jak i zaskarżoną decyzją. Przeprowadzone postępowanie dowodowe nie dostarczyło podstaw do uznania, aby w rzeczonym dniu doszło do wypadku przy pracy. Rozbieżności w materiale dowodowym, w tym w oświadczeniach i zeznaniach poddają w wątpliwość wiarygodność powódki, czy nie tylko kiedy doszło do urazu, ale czy na pewno w okolicznościach wskazanych przez powódkę.

Mając powyższe na uwadze, na mocy art. 477

14 § 1 k.p.c. odwołanie oddalono.

Sąd zasądził od powódki na rzecz Zakładu Ubezpieczeń Społecznych kwotę 360 zł tytułem zwrotu kosztów zastępstwa procesowego wraz z ustawowymi odsetkami za opóźnienie za czas od dnia uprawomocnienia się niniejszego orzeczenia do dnia zapłaty, tj. zgodnie z § 9 ust. 2 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych.