Sąd uniewinnił lekarkę rezydentkę od narażenia pacjenta na utratę życia

Część wstępna

Oznaczenie wyroku sądu pierwszej instancji

Wyrok Sądu Rejonowego dla Warszawy Pragi - Północ w Warszawie z dnia 6 marca 2024 r. w sprawie o sygn. akt III K 41/20

Podmiot wnoszący apelację

Obrońca

Kierunek i zakres zaskarżenia

Na korzyść

W całości

Podniesione zarzuty

Art. 438 pkt 1 k.p.k. – obraza przepisów prawa materialnego w zakresie kwalifikacji prawnej czynu przypisanego oskarżonemu

Art. 438 pkt 2 k.p.k. – obraza przepisów postępowania, jeżeli mogła ona mieć wpływ na treść orzeczenia

Art. 438 pkt 3 k.p.k. – błąd w ustaleniach faktycznych przyjętych za podstawę orzeczenia, jeżeli mógł on mieć wpływ na treść tego orzeczenia

Wnioski

Zmiana

Ustalenie faktów w związku z dowodami przeprowadzonymi przez sąd odwoławczy

Fakty uznane za udowodnione

1. X. Ł.

Sytuacja majątkowa

Dotychczasowa niekaralność

Informacja e-PUAP

X. Ł.

Badanie EKG z dnia 8 września 2016 r. było pierwszym wykonanym pokrzywdzonemu w szpitalu (...) w J. i wskazywało na początek zawału. Takie badanie, zważywszy na wcześniejszy zawał i objawy, należało wykonać przy przyjęciu. W kolejnym, które wykonano w dniu 9 września 2016 r. pojawiły się wskaźniki świadczące o tworzącej się martwicy. Z dokumentacji medycznej nie wynika, o której godzinie oskarżona miała kontakt z pokrzywdzonym. Nie wiadomo, kto i kiedy zlecił badanie EKG. Lekarz, który to zrobił powinien się nim zainteresować i je ocenić. Z dokumentacji medycznej nie wynika, że miało to miejsce. Wynik badania troponiny z dnia 7 września 2016 r. powinien skutkować powtórzeniem tego badania i wykonaniem badania EKG. To był dyskretny, nie książkowy, zawał serca i wynika badania EKG powinien być skonsultowany. Na tak wczesnym etapie szkolenia specjalizującego oskarżona nie powinna podejmować samodzielnie jakichkolwiek decyzji diagnostycznych i terapeutycznych. Jej działania medyczne powinny być akceptowane bądź korygowane przez kierownika specjalizacji, jeśli był na dyżurze, ewentualnie przez starszego lekarza. Rezydenci na początkowym etapie specjalizacji nie mogą być pozostawieni sami. Za organizację pracy odpowiada ordynator bądź koordynator.

Dowody będące podstawą ustalenia faktów

1-2

Informacja e-PUAP

Karta karna

Przesłuchanie biegłych O. W. i B. H.

Dokumenty zostały sporządzone przez uprawnione podmioty, nie były kwestionowane i nie budziły żadnych wątpliwości.

Przesłuchiwani na rozprawie apelacyjnej biegli odnieśli się do szeregu nie wyjaśnionych dotąd kwestii lub je doprecyzowali. Szczególny nacisk położyli na braki w dokumentacji medycznej i brak odpowiedniego nadzoru nad oskarżoną ze strony jej przełożonych. Ich depozycje nie budziły żadnych wątpliwości. Przy czym, co należy wyraźnie podkreślić, biegli nie mogą zastępować Sądu, w tym oceniać zgromadzonego materiału dowodowego i ustalać faktów. Tymczasem brak dowodu na to, że oskarżona zleciła badanie EKG i widziała jego wynik. Brak też dowodu, że tego nie zrobiła. W związku z tym nie sposób też przyjąć, żeby dopuściła się związanych z tym nieprawidłowości, które mogłoby być punktem wyjścia do dalszych rozważań w kontekście nadzoru i osoby, która mogłaby ponosić ewentualną odpowiedzialność karną. Oskarżona musiałaby widzieć w/w wynik i podejrzewając zawał serca świadomie tego nie skonsultować. Tyle, że niczego takiego jej nie wykazano, a sam fakt, że przedmiotowe badanie zostało przeprowadzone podczas jej dyżuru jest oczywiście niewystarczający. Zeznania w/w biegłych nie budziły żadnych wątpliwości, w pełni odpowiadając na pytania wymagające wiedzy specjalnej.

Stanowisko sądu odwoławczego wobec zgłoszonych zarzutów i wniosków

Obrońca oskarżonej zaskarżonemu wyrokowi zarzucił:

1. wadliwą ocenę dowodów tj. obrazę art. 7 k.p.k., która miała wpływ na treść zaskarżonego orzeczenia, poprzez:

- wadliwą ocenę opinii biegłych (...) w V. poprzez uznanie, że doszło do błędnego postępowania medycznego wobec pacjenta J. P., nadto uznanie, iż bezwzględnym wskazaniem dla lekarza prowadzącego w dniu 8 września 2016 roku było przeprowadzenie konsultacji, w tym kardiologicznej, wykonanie poszerzonej diagnostyki, dalszej obserwacji w oddziale kardiologicznym lub w oddziale internistycznym z salą intensywnego nadzoru, z zastosowaniem monitorowania, wdrożenia tlenoterapii, podaży nitrogliceryny i morfiny;

- wadliwą ocenę opinii biegłych z (...) w V. poprzez uznanie, iż całość obrazu klinicznego w dniu 8 września 2016 roku wskazywała, że pacjent znajdował się w stanie niebezpiecznym dla zdrowia i życia spowodowanym zawałem mięśnia serca;

- wadliwą ocenę opinii biegłych w zakresie, w którym stwierdzili, iż X. Ł., jako lekarz rezydent z 10 miesięcznym stażem, nie może podejmować samodzielnych decyzji, zaś odpowiedzialność spoczywa na koordynatorze i/lub kierowniku specjalizacji, w konsekwencji wadliwe przyjęcie, iż ewentualna odpowiedzialność kierownika nie powoduje, iż oskarżonej nie można przypisać czynu jak w sentencji wyroku;

- brak szczegółowej analizy oceny zeznań świadków a przede wszystkim B. J. i F. F.;

- brak szczegółowej analizy i oceny dokumentów znajdujących się w aktach sprawy tj. umowy o pracę, zakresu obowiązków lekarza rezydenta;

- brak właściwej oceny sytuacji materialnej X. Ł. i w konsekwencji obciążenie oskarżonej kosztami sądowymi w kwocie 38.000 złotych.

2. obrazę art. 170 § 1 pkt 3 i 5 k.p.k. poprzez oddalenie wniosków dowodowych obrońcy oskarżonej o dopuszczenie dowodu z opinii biegłych (innych niż biegli wydający opinie w przedmiotowej sprawie) dla oceny prawidłowości postępowania medycznego X. Ł. mimo, iż dowód ten ma znaczenie dla rozstrzygnięcia sprawy;

3. błędy w ustaleniach faktycznych, które miały wpływ na treść zaskarżonego orzeczenia, poprzez:

- nieprawidłowe ustalenie, iż X. Ł. była zobowiązana, w dniu 8 września 2016 roku, do zapoznania się z wynikiem EKG, które zostało wykonane o godzinie 10.15, nadto, iż była zobowiązana do zlecenia badania EKG oraz była zobowiązana do konsultacji przypadku z innymi lekarzami, w szczególności do konsultacji z kardiologiem;

- nieprawidłowe ustalenie, iż czynności w postaci zlecenia konsultacji kardiologicznej oraz EKG, które X. Ł. zleciła w 9 września 2016 roku, należało zlecić w dniu 8 września 2016 roku;

- nieprawidłowe ustalenie, iż w dniu 8 września 2016 roku (w godzinach pracy X. Ł.) doszło do pogorszenia stanu pacjenta co winno skutkować działaniami ze strony X. Ł., których nie podjęła;

- nieprawidłowe ustalenie, iż brak właściwej oceny medycznej, również ze strony oskarżonej, spowodował skutek w postaci narażenia pokrzywdzonego na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub zdrowia.

4. obrazę art. 624 § 1 k.p.k. poprzez jego niezastosowanie i w konsekwencji obciążenie oskarżonej kosztami postępowania.

5. z ostrożności procesowej obrazę art. 160 § 3 k.k. w zw. z art. 160 § 2 k.k. w zw. z art. 160 § 1 k.k. poprzez jego nieprawidłowe zastosowanie w przedmiotowej sprawie mimo braku spełnienia przesłanek zastosowania wymienionych przepisów.

Częściowo zasadny

Ilość, rodzaj i wzajemne powiazanie zarzutów przemawiały za ich zbiorczym omówieniem. Tym bardziej, że były w przeważającej części zasadne. Tyczyło się to zarzutów dotyczących błędnej oceny zgromadzonego materiału dowodowego i błędu w ustaleniach faktycznych. Zdaniem Sądu Okręgowego brak było podstaw do uznania, że to oskarżona naraziła pokrzywdzonego na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu.

Na wstępie wskazać należy, że w newralgicznym miejscu, to jest w Szpitalu (...) w J. i w newralgicznym okresie, to jest od dnia 7 września 2016 r. do dnia 9 września 2016 r., kontakt z pokrzywdzonym miało co najmniej czterech lekarzy, to jest świadek F. O., oskarżona i lekarze dyżurujący w godzinach 15.30 - 8.00, których nie ustalono (według grafiku powinni być to F. J. lub L. D. w dniu 7/8 września 2016 r. oraz F. O. lub X. O. w dniu 8/9 września 2016 r.). Mimo to zarzut postawiono jedynie oskarżonej, zupełnie nie dostrzegając, że nieprawidłowości mogli dopuścić się też inni, dużo bardziej doświadczeni lekarze, którzy podejmowali bądź powinni podjąć istotne z punktu widzenia dobra pacjenta czynności. O ile bowiem świadek F. O. i oskarżona starali się pomóc pokrzywdzonemu, w dokumentacji medycznej odnotowano realizowane przez nich działania, o tyle w/w lekarzy dyżurujących tak jakby w ogóle nie było. Co więcej, nad oskarżoną nadzór powinni sprawować koordynator lub jego zastępca, prowadząc obchody i samemu podejmując bądź weryfikując i w razie potrzeby korygując podejmowane przez nią działania. Ze zgromadzonego materiału dowodowego nie wynika ich zaangażowanie. Sąd Okręgowy może się jedynie domyślać, że prokurator skupił się na wnioskach opinii biegłych. Przede wszystkim sporządzonej w postępowaniu przygotowawczym, albowiem ta uzupełniająca, sporządzona w postępowaniu sądowym, zawierała istotną zmianę, która umknęła nie tylko jego, ale i Sądu Rejonowego uwadze. Niemniej, uważna jej lektura, a przede wszystkim zestawienie ze zgromadzonym materiałem dowodowym, w tym dokumentacją medyczną, która zawierała istotne braki, sposobem funkcjonowania szpitala, który pozostawiał wiele do życzenia i stanem pacjenta, który cierpiał na szereg poważnych schorzeń utrudniających diagnostykę i leczenie na to nie pozwalały. Tym bardziej, że początkowo biegli zdaje się odnosili swoje twierdzenia do sytuacji modelowej, bez uwzględnienia konkretnych warunków, które odbiegały od idealnych.

Analizując poszczególne okoliczności, oskarżona była wówczas nie tylko bardzo młodym człowiekiem, mając zaledwie 26 lat, ale też bardzo młodym (najmłodszym w całym zespole) lekarzem, znajdując się dopiero na 10 miesiącu specjalizacji. Z tych względów, a co jednoznacznie wynikało zarówno z uzupełniającej opinii biegłych, jak również ich przesłuchania w postępowaniu apelacyjnym, nie tylko nie powinna, ale wręcz nie mogła podejmować sama żadnych decyzji. Tymczasem wiele wskazuje na to, że oskarżona została pozostawiona bez odpowiedniego nadzoru, ewentualnie decyzje podejmowane w ramach tego nadzoru były błędne. To nie oskarżona powinna szukać konsultacji. To jej przełożeni, to jest koordynator i zarazem kierownik specjalizacji - świadek Ż. Ż. i jego zastępca - świadek B. J. - powinni ją jej, a przede wszystkim pacjentowi, zapewnić. Tym bardziej, że zwyczajnie brakowało jej wiedzy i doświadczenia, za co nie ponosiła odpowiedzialności, a przedmiotowy przypadek - jak wskazali biegli - był nieoczywisty i trudności z rozpoznaniem zawału, a co za tym idzie wdrożeniem prawidłowego leczenia mogli by mieć także bardziej doświadczeni lekarze. Powyższe potwierdzili biegli podczas przesłuchania w postępowaniu apelacyjnym, wskazując

„To był dyskretny zawał serca, a nie książkowy i wynik takiego badania EKG wymagał skonsultowania się. W dniu 8 września powinna być wizyta ordynatora, który powinien zweryfikować postępowanie lekarza. Błędna decyzja powinna być skorygowana”. Jak ponadto dodali

„Na tak wczesnym etapie szkolenia specjalizującego oskarżona nie powinna podejmować samodzielnie jakichkolwiek decyzji diagnostycznych i terapeutycznych. Jej działania medyczne powinny być akceptowane bądź korygowane przez kierownika specjalizacji, jeśli był na dyżurze, ewentualnie przez starszego lekarza. Rezydenci na początkowym etapie specjalizacji nie mogą być pozostawieni sami (…) To ordynator prowadzi obchód i to on powinien wymagać, żeby lekarze prowadzący zdali mu informację. Oskarżona nie powinna samodzielnie prowadzić takiego pacjenta. Powinna to robić pod nadzorem (…) Samodzielność w podejmowaniu decyzji na wczesnym etapie szkolenia, zwłaszcza na 1 roku, nie wchodzi w ogóle w grę”. Powyższe korespondowało z pisemną opinią uzupełniającą, gdzie wskazano

„Tak wczesny i jednocześnie mało zaawansowany etap szkolenia tej lekarki w dziedzinie chorób wewnętrznych nie pozwalał na podejmowanie przez nią samodzielnych decyzji diagnostyczno - terapeutycznych wobec jakichkolwiek pacjentów, a każda jej decyzja powinna była zostać sprawdzona przez jej kierownika specjalizacji i/lub lekarza koordynatora, co również wynika z obrazu organizacji pracy w Klinice (...) w J. (…) Tym samym niedopuszczalnym było, aby dr X. Ł. mogła podejmować jakiekolwiek samodzielne decyzje diagnostyczno - terapeutyczne bowiem jej wiedza i umiejętności jeszcze nie zostały ani praktycznie ani formalnie potwierdzone. W takiej sytuacji za wszelkie jej decyzje - z sądowo - lekarskiego punktu widzenia - odpowiedzialność za ich poprawność przejmował jej kierownik specjalizacji i/lub lekarz koordynator sprawdzający jej decyzje”. Wprawdzie wówczas biegli dostrzegli w postępowaniu oskarżonej nieprawidłowości, jednak wskazali kategorycznie, że należy zmienić ocenę - z medycznego punktu widzenia - jej odpowiedzialności. W/w nieprawidłowości zdaniem biegłych wynikały z nieprawidłowego nadzoru sprawowanego przez kierownika jej specjalizacji, czyli ordynatora kliniki.

Jak tymczasem zeznał świadek B. J., który taki nadzór powinien zapewnić i być może zapewnił, na co jednak brak dowodu

„Ten elektrokardiogram pokazuje niewielkie uniesienie odcinka ST w podprowadzeniach znad ściany dolnej (…) To świadczyło o tym, że chory ma niedokrwistość (…). Robiono też troponiny 2 razy i ona była prawidłowa. Gdyby pacjent nie miał tych chorób współistniejących to wówczas należałoby wezwać kardiologa celem kwalifikacji do koronarografii. Z tego, co wynika, to był pacjent bardzo chory, praktycznie umierający, który był obciążony wieloma schorzeniami. Był w ciężkim stanie, a stan się pogorszył”. Jak z kolei zeznał kardiolog - świadek F. F.

„Są tu dyskretne zmiany nad ścianą dolną. Natomiast w mojej ocenie są to zmiany graniczne, posługujemy się milimetrami. To nie jest obraz, który widujemy w ostrym zawale serca. Do tego trzeba zobaczyć, jakie pacjent ma objawy (…) Odnosząc się do EKG z 8 września to jak mówiłem są to zmiany graniczne. Zatem ten wynik nie świadczy w 100% o tym, że jest zawał serca tylko jest wskazaniem do powtórzenia badania i skorelowania tego ze stanem klinicznym”. Jak natomiast wskazała świadek C. B.

„Podwyższony poziom troponiny może wynikać ze skutków chemioterapii, niedokrwistości, nadciśnienia tętniczego”. W każdym przypadku byli to doświadczeni lekarze, specjaliści z zakresu chorób wewnętrznych czy kardiologii, dysponujący znacznie większą wiedzą i umiejętnościami od oskarżonej. Jak zeznał świadek Ż. Ż.

„Na tym odcinku, na którym pracowała pani doktor, podlegała bezpośrednio B. J.”. Skoro tak, a więc skoro on nie rozpoznałby zawału serca na podstawie wyników badań troponiny i EKG, na co skazywałyby jego depozycje, to tym bardziej oskarżona. Ponadto w przypadku pokrzywdzonego nie było jednego lekarza prowadzącego, który miałby pełen ogląd sytuacji medycznej pokrzywdzonego i który brałby odpowiedzialność za prawidłowość podejmowanych działań. W efekcie kontakt z nim miało wielu lekarzy (co najmniej K. Ż., F. O. i oskarżona), którzy na zmianę opiekowali się pacjentem. Powyższe było wynikiem przyjętej organizacji oddziału, której zdaniem Sądu Okręgowego nie można uznać za właściwą, a z pewnością nie leżącą w interesie chorych. W efekcie każdy z nich starał się kontynuować działania swojego poprzednika, o których dowiadywał się z dokumentacji medycznej, a która zawierała liczne braki, jak również starał się realizować te czynności, które wynikały z jego aktualnego stanu i bieżącej potrzeby. Nawiązując jeszcze do dokumentacji medycznej, to brakowało w niej chociażby informacji, co działo się z pokrzywdzonym pomiędzy zakończeniem dyżuru w dniu 7 września 2019 r. o godz. 15.30 przez świadka F. O. a rozpoczęciem dyżuru w dniu 8 września 2019 r. o godz. 8.00 przez oskarżoną. Było to tym bardziej istotne, że owa luka wyniosła ponad 16 godzin. Ponadto nie odnotowywano, o której dokładnie godzinie lekarz, w tym oskarżona, miał kontakt z pacjentem. W efekcie mogło to być zarówno o godz. 8.00, jak i o godz. 15.30. Powyższe miało istotne znaczenie. Zwłaszcza w sytuacji zmiany stanu klinicznego czy możliwości uzyskania wyników badań.

O ile oskarżona widziała w dokumentacji medycznej pokrzywdzonego, że w dniu 7 września 2016 r. świadek F. O. (również będąca w trakcie specjalizacji, ale znajdująca się na trzecim roku) miała kontakt z pacjentem i zapoznała się z jej spostrzeżeniami, jak również wynikami zleconych przez nią i widocznych w systemie komputerowym badań, w tym troponiny (jej poziom w dniu 7 września 2016 r. o godz. 11.50 był podwyższony - wynosił 0,223 ng/ml i mógł wskazywać na przeciążenie mięśnia serca, ale też - jak wskazali biegli - leczenie onkologiczne i niedokrwistość, uzasadniając monitorowanie jej stanu), jednak brak było podstaw do przyjęcia, że dopuściła się nieprawidłowości. Przede wszystkim nie wiadomo, kto i kiedy zlecił badanie EKG, które - w przeciwieństwie do badań laboratoryjnych - było odnotowywane w przeznaczonym do tego celu zeszycie, którego nie zabezpieczono, a jego wynik był do odebrania w przeznaczonym do tego celu koszyku. Wprawdzie w/w badanie zostało przeprowadzone w dniu 8 września 2016 r. o godz. 10.15, a więc podczas dyżuru oskarżonej, sugerując zawał ściany dolnej mięśnia serca z uniesieniem odcinka ST, jednak nie oznacza to ani tego, że oskarżona je zleciła (co akurat byłoby dla niej korzystne), bo równie dobrze mogło to być wykonane z wielogodzinnym opóźnieniem zlecenie z dnia poprzedniego, ani tego, że widziała jego wynik (w tym przypadku z uwagi na zbyt krótki staż miała prawo nie rozpoznać nietypowego zawału serca), bo równie dobrze mogła nie wiedzieć o jego istnieniu. Co istotne, w/w badanie było pierwszym przeprowadzonym w Szpitalu (...) w J.. Tymczasem pokrzywdzony został do niego przyjęty w dniu 6 września 2018 r. i już wówczas należało je wykonać. Wprawdzie przesłuchiwani na rozprawie apelacyjnej biegli wskazali, że

„Gdyby oskarżona widziała ten wynik i świadomie zaniechała konsultacji, to wzięłaby na siebie odpowiedzialność medyczną”, dodając

„Oddział powinien być zorganizowany w taki sposób, żeby rezydentka nie podejmowała sama takiej decyzji. Za organizację pracy odpowiada ordynator bądź koordynator”, jednak raz, że nie ma na to żadnego dowodu, a dwa, że musiałaby dostrzec nieprawidłowości i de facto je ukryć, nie zgłaszając ich koordynatorowi, co tym bardziej nie zostało wykazane. W tym miejscu wskazać należy, że jak wynikało ze zgromadzonego materiału dowodowego, w tym zeznań świadków, opiniach biegłych i przesłuchań biegłych, w tym na rozprawie apelacyjnej, to lekarz zlecający badanie - którego nie ustalono - powinien dowiedzieć się o jego wynik, ewentualnie przekazać taką informację lekarzowi przejmującemu po nim dyżur. Zakładając, że badanie EKG zostało zlecone w dniu 7 września 2016 r. przez świadka F. O. bądź nieustalonego lekarza pełniącego po niej dyżur (według grafiku powinni być to F. O. lub X. O.), to nie odnotowano, żeby taka informacja została przekazana oskarżonej. W/w świadek nic na ten temat nie wiedziała, podając natomiast, że

„Zazwyczaj jest tak, że gdy lekarz zleci EKG to wynik leży w gabinecie zabiegowym i czeka, aż przyjdzie po niego lekarz (…) Badania EKG nie można zlecić w systemie. W gabinecie zabiegowym jest taki zeszyt i tam wpisujemy „proszę o wykonanie EKG u tego i tego pacjenta”. Jest też możliwość zlecenia badani EKG ustnie i wtedy nie ma śladów w dokumentacji, jest sam wynik. Lekarz, który nie zlecił EKG może nie wiedzieć, że było zlecone. Z systemu się o tym nie dowie”. Jak z kolei zeznała świadek C. B.

„W oddziale internistycznym w pokoju zabiegowym był zeszyt do badań EKG. Lekarz wpisywał w zeszyt zlecenie wykonania tzn. wpisywał imię i nazwisko pacjenta oraz salę, na której leżał pacjent. To było zlecenie badania. (…) Nie było takiej sytuacji, żeby pani K. przynosiła lekarzowi wyniki badań EKG. To nie było w jej obowiązkach. Natomiast ona w tym gabinecie miała koszyk, do którego wkładała wyniki wszystkich badań EKG, które wykonała (…) Lekarz zlecający badanie EKG wiedząc, że je zlecił powinien przyjść do gabinetu pielęgniarki i wyjąć wynik z koszyczka (…) Zasada jest taka, że kto zleca, ten ogląda wynik. Mogło być tak, że ordynator zlecił do tego zeszytu badanie pacjenta i był to jedyny przypadek, gdy lekarz prowadzący mógł nie wiedzieć o badaniu EKG pacjenta (…) Lekarz który wyjął ten wynik umieszczał go w historii choroby danego pacjenta. Część lekarzy wpisuje to w obserwacji, a część nie. Na pewno pani Ł. konsultowała zlecenie EKG z koordynatorem interny, bo większość młodych lekarzy każdy wynik EKG najczęściej konsultuje ze starszym, bo oni się uczą. W związku z tym, w mojej cenie na pewno, gdyby pani Ł. miała wynik EKG pacjenta to skonsultowałaby go ze starszym oddziału (…) Nie tylko doktor Ł. opiekowała się tym pacjentem, bo nad nią był doktor J. jako nadzorca”. Zarazem zdaniem Sądu Okręgowego brak było podstaw, żeby oczekiwać od oskarżonej poszukiwania wyników nie zleconych przez siebie i nie widniejących w systemie komputerowym badań. Zaistniałe w związku z tym, a nie dające się usunąć wątpliwości powinny być rozstrzygane na jej korzyść. Tym bardziej, że wbrew ustaleniom Sądu Rejonowego nie można wykluczyć, że oskarżona powtórzyła nie tylko badanie troponiny, co było trafną decyzją, ale również badanie EKG, jednak brak odpowiedniego nadzoru bądź błędne decyzje w ramach tego nadzoru doprowadził do nie ujawnienia zawału serca i nie wdrożenia prawidłowego leczenia. Niemniej, treść art. 5 § 2 kpk nie pozwalała na poczynienie jakichkolwiek założeń w tym zakresie. Tym bardziej, że mimo podjęcia szeregu działań materiał dowodowy zawierał istotne, a nie dające się usunąć braki.

Ponadto podkreślić należy, że pokrzywdzony cierpiał na szereg poważnych schorzeń utrudniających diagnostykę i leczenie. Były to chociażby nadciśnienie, cukrzyca, białaczka, niedokrwistość, stan po przebytym zawale i chemioterapii spowodowanej chorobą nowotworową czy otyłość. Zarazem stan kliniczny pacjenta pomiędzy 7 września 2016 r. a 8 września 2016 r. nie uległ wyraźnej zmianie. Wprawdzie zgłaszał bóle w nadbrzuszu, jednak było tak już wcześniej i nie musiało mieć to związku z zawałem serca, który wbrew twierdzeniom świadka Ł. P. nie mógł zaistnieć w dniu przyjęcia pokrzywdzonego do Szpitala (...) w J. w dniu 6 września 2016 r. Biegli, odnosząc się do wyniku badania EKG z dnia 8 września 2016 r. z godz. 10.15, wskazali że był to świeży zawał serca, mogący trwać 2-3 godziny, a więc mogący zacząć się jeszcze przed dyżurem oskarżonej. Nawiązując jeszcze do w/w badania troponiny, które zostało zlecone przez oskarżoną, to wynik w tym zakresie został uzyskany w dniu 8 września 2016 r. o godz. 18.28, a więc już po zakończeniu dyżuru przez oskarżoną, co niestety nie zostało dostrzeżone i rozważone. Tym samym nie mogła ani wiedzieć o pogarszającym się stanie pokrzywdzonego, ani tym bardziej nic z tym zrobić. Oskarżonej już po prostu wówczas nie było, a kolejny dyżur rozpoczynała dopiero w dniu 9 września 2016 r. o godz. 8.00. Biorąc jednak pod uwagę wysoki wynik badania, to jest 1.948 ng/ml, który wskazywał na uszkodzenie mięśnia serca, to nieustalony lekarz pełniący po niej dyżur powinien podjąć niezwłoczne i zdecydowane działania. Tak się nie stało, a kolejny wynik badania, zleconego podczas kolejnego dyżuru oskarżonej, a uzyskany w dniu 9 września 2016 r. o godz. 9.24, był już na bardzo wysokim poziomie, to jest 10,409 ng/ml. Wówczas szanse na uratowanie pokrzywdzonego były już bardzo małe, a wkrótce potem, bo o godz. 11.40, doszło do jego zgonu. W tym miejscu należy zwrócić uwagę na jeszcze jeden aspekt, a mianowicie czas, jaki upływał pomiędzy zleceniem a wynikiem badań, który w przypadku badania troponiny w dniu 8 września 2016 r. wyniósł kilka godzin. Otóż, jak wynika z dokumentacji medycznej, materiał został pobrany o nieustalonej godzinie, przyjęty o godz. 17.58, a wynik uzyskany o godz. 18.28. Z powyższego oznacza, że oskarżona zleciła to badanie najpóźniej o godz. 15.30, a wielce prawdopodobnym jest, że znacznie wcześniej. Oskarżona nie ponosiła za to odpowiedzialności. Tak jak za organizację szpitala, w tym oddziału, na którym znajdował się pokrzywdzony, która z pewnością nie sprzyjała ani lekarzom, w tym takim jak ona - nie mającym jeszcze wystarczającej wiedzy i doświadczenia - ani tym bardziej pacjentom, którymi się opiekowali. Składając wyjaśnienia oskarżona unikała wypowiadania się na ten temat, co zdaniem Sądu Okręgowego mogło wynikać z niechęci do negatywnego oceniania swoich przełożonych i warunków pracy, a w dalszej kolejności utrudnienia, a wręcz uniemożliwienia swojej dalszej kariery zawodowej.

Reasumując, w tych konkretnych okolicznościach i przy tym konkretnym materiale dowodowym, który zawierał istotne i nieusuwalne braki, Sąd Okręgowy nie znalazł podstaw do tego, żeby stwierdzić winę oskarżonej, a co za tym idzie utrzymać zaskarżony wyrok w mocy. Oskarżona była bardzo młodym człowiekiem i lekarzem, nie posiadając odpowiedniej wiedzy i doświadczenia. W dodatku pracowała w niesprzyjających warunkach, na które nie miała żadnego wpływu. Mimo to podjęła decyzje, co najmniej zlecając badanie troponiny, a być może także badanie EKG, które przy udzieleniu jej wymaganego wsparcia bądź uczynienie tego w prawidłowy sposób mogły spowodować wdrożenie odpowiedniego leczenia i zwiększyć szanse pokrzywdzonego na przeżycie. Powyższe nie oznacza w żadnym razie, że oskarżona nie podejmowała wobec oskarżonego czynności medycznych. Wręcz przeciwnie, miała prawo, a wręcz obowiązek to robić i to czyniła. Nie oznacza też, że oskarżona nie mogłaby ponosić odpowiedzialności karnej. Tyle, że jej wina nie może być domniemywana, mając związek de facto z tym, że podczas jej dyżuru wykonano badanie EKG sugerujące możliwość zawału serca, które zostało zlecone nieustalonym czasie i przez nieustaloną osobą, a którego nikt mógł nawet nie widzieć, ale musi być wykazana. Zarazem pamiętać należy, że celem niniejszego postępowania nie powinno być pociągnięcie za wszelką cenę do odpowiedzialności karnej kogokolwiek przy jedoczesnym pominięciu innych osób. Zwłaszcza, że osądowi nie jest poddany system, w tym organizacja Szpitala (...) w J., która była wadliwa, ale konkretny człowiek, to jest oskarżona. Mając powyższe na uwadze, uznano że Sąd Rejonowy błędnie ocenił zgromadzony materiał dowodowy i poczynił błędne ustalenia faktyczne, bezpodstawnie stwierdzając winę oskarżonej. Z tych względów zarzuty w tym przedmiocie były zasadne.

Zważywszy na uzupełnienie postępowania dowodowego na rozprawie apelacyjnej poprzez przesłuchanie biegłych, który to dowód - tak jak ostatecznie sporządzone przez nich opinie - był korzystny dla oskarżonej i miał istotny wpływ na jej uniewinnienie, zarzut dotyczący oddalenia wniosków dowodowych o dopuszczenie dowodu z opinii innych biegłych był niezasadny. Biorąc pod uwagę, że oskarżona została uniewinniona od popełnienia zarzucanego jej czynu, to zarzut dotyczący obciążenia jej kosztami sądowymi stał się bezprzedmiotowy. Jeśli chodzi o zarzut naruszenia prawa materialnego poprawa materialnego poprzez jego błędne zastosowanie w sytuacji, kiedy nie zaistniały ku temu przesłanki, to raz, że pozostawał on w sprzeczności z zarzutami dotyczącymi oceny dowodów i błędu w ustaleniach faktycznych, a dwa, że zostały one uwzględnione i tym samym stracił swoją rację bytu.

Obrońca oskarżonej wniósł o zmianę zaskarżonego wyroku poprzez uniewinnienie oskarżonej od popełnienia zarzucanego jej czynu, a z ostrożności procesowej zmianę zaskarżonego wyroku poprzez zwolnienie oskarżonej od obowiązku uiszczania kosztów sądowych.

Częściowo zasadny

Wnioski były częściowo zasadne.

Z opisanych wyżej względów Sąd Okręgowy zmienił zaskarżony wyrok poprzez uniewinnienie oskarżonej od popełnienia zarzucanego jej czynu. Konsekwencją tego było obciążenie Skarbu Państwa kosztami procesu w sprawie. Tym samym wniosek o zwolnienie oskarżonej od tych należności stał się bezprzedmiotowy i nie mógł być uwzględniony.

Rozstrzygnięcie sądu odwoławczego

Przedmiot i zakres zmiany

Wyrok Sądu Rejonowego dla Warszawy Pragi - Północ w Warszawie z dnia 6 marca 2024 r. w sprawie o sygn. akt III K 41/20.

Nie powtarzając obszernej argumentacji przedstawionej przy ocenie dowodów, zgromadzony materiał dowodowy nie dostarczył dowodów winy oskarżonej. Jednocześnie nie dające się usunąć wątpliwości, których było w niniejszej sprawie bardzo dużo, powinny być rozstrzygane na jej korzyść.

Koszty procesu

Punkt II wyroku

Z uwagi na zmianę zaskarżonego wyroku poprzez uniewinnienie oskarżonej od popełnienia zarzucanego jej czynu Sąd Okręgowy kosztami procesu w sprawie obciążył Skarb Państwa.

SSO Tomasz Morycz SSO Agnieszka Wojciechowska - Langda SSO Anita Jarząbek – Bocian

Granice zaskarżenia

Podmiot wnoszący apelację

Obrońca oskarżonej

Rozstrzygnięcie, brak rozstrzygnięcia albo ustalenie, którego dotyczy apelacja

Całość wyroku

Kierunek i zakres zaskarżenia

Na korzyść

W całości

Podniesione zarzuty

Art. 438 pkt 1 k.p.k. – obraza przepisów prawa materialnego w zakresie kwalifikacji prawnej czynu przypisanego oskarżonemu

Art. 438 pkt 2 k.p.k. – obraza przepisów postępowania, jeżeli mogła ona mieć wpływ na treść orzeczenia

Art. 438 pkt 3 k.p.k. – błąd w ustaleniach faktycznych przyjętych za podstawę orzeczenia, jeżeli mógł on mieć wpływ na treść tego orzeczenia

Wnioski

Zmiana