Sąd zmienił decyzję ZUS i przyznał zasiłek chorobowy po operacji rogówki

Powód B. B. odwołał się od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddziału we W. z dnia 19 kwietnia 2022r. odmawiającej mu prawa do zasiłku chorobowego za okres od dnia 25.11.2021r. do 10.06.2022r. W uzasadnieniu wskazał, iż zwolnienie lekarskie, z którego korzystał od 5 kwietnia 2022r. do 30.09.2022r., spowodowane było chorobą (...)19. Następnie przebywając na urlopie wypoczynkowym powód otrzymał informację, że zostanie u niego wykonany w P. zabieg przeszczepu rogówki, na który długo czekał i którego nie mógł przełożyć.

Pozwany organ rentowy wniósł o oddalenie odwołania. W uzasadnieniu wskazano, iż podstawą decyzji były przepisy art.8,9ust.1 i 2 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 roku o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa. Wskazano, iż w opinii głównego lekarza orzecznika ZUS wydanej na podstawie pozyskanej dokumentacji medycznej powoda okres niezdolności do pracy winien być liczony od 5 kwietnia 2021r. i brak podstaw do otwarcia nowego okresu od dnia 22.11.2021r. , w związku z czym okres zasiłkowy wyczerpał się 24.11.2021r.

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

W spornym okresie powód pozostawał w zatrudnieniu w (...) sp. z o.o. z/s we W. i z tego tytułu podlegał ubezpieczeniu chorobowemu. W okresie od 5.04.2021r. do 30.09.2021r. powód przebywał na zwolnieniu lekarskim w związku z zakażeniem w kwietniu wirusem (...) z zapaleniem płuc oraz długotrwałym pogorszeniem wydolności fizycznej. Niezdolność w okresie od 22.11.2021r. do 10.06.2022r. była wynikiem innych schorzeń - pozostawała w związku z przeszczepem rogówki. Uszkodzenie rogówki oka prawego nie miało związku i nie było skutkiem (...) ( tzw. „ long covid ”), wynikało natomiast z przebytego w przeszłości urazu oka. Jeszcze przed zakażeniem (...) powód odbywał kontrole okulistyczne i to okulista skierował powoda do P. do leczenia operacyjnego. Operację oka przeprowadzono w grudniu 2021r. i od tego momentu należało rozpocząć nowy okres zasiłkowy, który trwał do 10 czerwca 2022r.

Dowód:

akta ZUS ( w załączeniu )

dokumentacja medyczna powoda w aktach ZUS i aktach sprawy

opinia biegłego sądowego internisty kardiologa k.18-19, 34-35

Ustaleń stanu faktycznego sąd dokonał w oparciu o zgromadzoną dokumentację medyczną powoda, akta ZUS, a przede wszystkim w oparciu o opinię biegłego. Opinia ta była rzeczowa, uzasadniona i przekonująca. Opinia ta podlegała ocenie przy zastosowaniu art. 233 § 1 k.p.c. – na podstawie właściwych dla jej przymiotu kryteriów zgodności z zasadami logiki i wiedzy powszechnej, poziomu wiedzy biegłego, podstaw teoretycznych opinii, a także sposobu motywowania oraz stopnia stanowczości wyrażanych w niej wniosków. Na skutek zastrzeżeń strony pozwanej opinia została przez biegłego bardzo szeroko i przekonująco uzupełniona jednoznacznie wskazując argumenty, dla których biegły przyjął stanowisko jak w opinii głównej. Sąd w pełni tę argumentację popiera. Należy przy tym mieć na uwadze, że opinia biegłych, zgodnie ze stanowiskiem Sądu Najwyższego, ma na celu jedynie ułatwienie sądowi należytej oceny zebranego materiału wtedy, gdy potrzebne są wiadomości specjalne. Podlega jak inne dowody ocenie według art. 233§ 1 kpc, lecz odróżniają ją szczególne kryteria oceny, które stanowią zgodność z zasadami logiki i wiedzy powszechnej, poziom wiedzy biegłego, podstawy teoretyczne opinii, sposób motywowania oraz stopień stanowczości wyrażonych w niej wniosków. Przedmiotem opinii nie jest więc przedstawienie faktów lecz ich ocena na podstawie wiadomości specjalnych.

Przy tak ustalonym stanie faktycznym sąd zważył:

Odwołanie podlegało uwzględnieniu.

Zgodnie z art. 8 powołanej przez strony ustawy z dnia 25 czerwca 1999 roku o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa w brzmieniu obowiązującym w dacie wydania decyzji, zasiłek chorobowy przysługuje przez okres trwania niezdolności do pracy z powodu choroby lub niemożności wykonywania pracy z przyczyn określonych w art. 6 ust. 2 - nie dłużej jednak niż przez 182 dni(…)

Zgodnie zaś z art. 9 ust.2 powołanej ustawy do okresu zasiłkowego wlicza się okresy poprzedniej niezdolności do pracy, spowodowanej tą samą chorobą, jeżeli przerwa pomiędzy ustaniem poprzedniej a powstaniem ponownej niezdolności do pracy nie przekraczała 60 dni.

Skoro z materiału dowodowego wynika, iż schorzenia powoda w spornym okresie dotyczyły dwóch całkowicie odmiennych chorób, należało rozpocząć kolejny okres zasiłkowy.

Mając powyższe na względzie Sąd w oparciu o art. 477 14 §2 kpc zmienił zaskarżone orzeczenie i przyznał prawo do zasiłku chorobowego za okres objęty decyzją.